Những lý do dẫn đến hội chứng Refeeding
Nguyên nhân gây hội chứng nuôi ăn lại
Hội chứng nuôi ăn lại là hậu quả của sự cung cấp thức ăn quá nhiều kể cả nuôi qua đường tiêu hóa hay nuôi đường tĩnh mạch. Thường gặp ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng hoặc nhịn đói trong thời gian dài trước đó. Bệnh nhân mất > 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 2 tháng trước đó. Hội chứng này liên quan chủ yếu với: giảm phosphat máu, giảm magie máu, giảm kali máu, thiếu vitamin, giữ nước.
Đọc thêm: Wikipedia – Refeeding Syndrome
Hạ phosphat máu
Hạ phosphat máu là điểm đặc trưng nổi bật của hội chứng nuôi ăn lại trong trường hợp đói hay dị hóa có sự thất thoát phosphat từ khoang nội bào. Năng lượng nạp vào cao làm phóng thích insulin và đẩy nhanh glucose và phosphat vào trong tế bào. Hạ phosphat máu (< 0,3mmol/l), có thể làm suy chức năng thần kinh cơ với rối loạn tri giác, động kinh. Tình trạng co cứng hay giảm chức năng cơ xương gồm yếu cơ và teo cơ. Liên quan đến cả chức năng cơ hô hấp có thể làm giảm thông khí và hậu quả là suy hô hấp. Thiếu phosphat cũng gây ra giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu và giảm chức năng tế bào bạch cầu. Các thay đổi về lâm sàng: lo âu, lú lẫn và cuối cùng là hôn mê.
Hạ magie và kali máu
Hạ magie và kali máu cũng liên quan đến hội chứng này ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng. Về bệnh nguyên giống tình trạng hạ phosphat máu. Magiê và kali trong huyết tương thấp cũng gây loạn nhịp và đứng tim. Hạ magie và kali máu làm yếu chức năng cơ, thần kinh và các chức năng khác như yếu cơ, liệt, rối loạn tri giác, suy hô hấp.
Thiếu khoáng chất và vitamin
Thiếu K, P, Mg liên quan đến loạn nhịp tim đe dọa tính mạng. Các rối loạn thần kinh như mê sảng, động kinh có thể gặp ở một số người bệnh. Thông khí kém do yếu cơ hô hấp có thể dẫn đến suy hô hấp.
Thiếu vitamin, đặc biệt là vitamin B1, là nguyên nhân chủ yếu trong hội chứng nuôi ăn lại do tiêu thụ nhanh chóng lượng B1 trong chu trình đường phân, gây nhiễm toan lactic. Kết quả làm mất trí nhớ trong thời gian ngắn.
Thừa dịch và rối loạn chuyển hóa
Nuôi ăn lại bằng carbohydrat có thể làm giảm bài tiết nước và natri, mở rộng khoang ngoại bào và tăng cân. Hiện tượng này đặc biệt xuất hiện nếu cung cấp quá nhiều natri. Dung nạp dịch kém gây phù; do đó suy tim có thể gặp ở một số bệnh nhân có rối loạn chức năng tim hay teo cơ tim do đói kéo dài và trầm trọng.
Những biến chứng chủ yếu của hội chứng nuôi ăn lại
Tim: đột tử, rối loạn nhịp, suy tim, sốc, huyết áp thấp.
Hô hấp: suy hô hấp, khó thở, khó cai máy thở.
Thần kinh: mê sảng, dị cảm, liệt, động kinh, co giật.
Huyết học: tán huyết, giảm tiểu cầu, rối loạn chức năng tiểu cầu, giảm hóa hướng động, giảm 2,3- diphosphoglycerate.
Cơ xương: ly giải cơ, đau cơ, bệnh cơ, yếu cơ hoành.
Các biến chứng khác: suy thận, toan hoá, nhiễm trùng huyết, hội chứng Wernicke.
Đọc thêm: Công cụ sàng lọc và đánh giá dinh dưỡng ở người trưởng thành.
Phòng và điều trị hội chứng Refeeding
Nguyên tắc phòng ngừa
Bước đầu tiên trong phòng ngừa hội chứng này là đoán trước nó. Hội chứng có thể gặp ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng và đói. Các thông số nên được theo dõi trong suốt quá trình nuôi ăn lại cho những bệnh nhân này.
Theo dõi và bổ sung điện giải
Trước khi bắt đầu dinh dưỡng hỗ trợ qua đường tiêu hóa kể cả qua đường tĩnh mạch, các thiếu hụt về điện giải nên được điều chỉnh và hệ thống tuần hoàn nên được tái lập một cách cẩn thận. Cũng nên truyền 50 – 250mg vitamin B1 đặc biệt khi truyền glucose.
Nguyên tắc tăng năng lượng và bổ sung khoáng chất
Năng lượng cung cấp nên bắt đầu tối đa khoảng 50% năng lượng dự kiến (500 – 1000kcal/ngày) hoặc bắt đầu 5 – 10kcal/kg/ngày. Năng lượng cung cấp bắt đầu khoảng 20kcal/giờ vào ngày đầu, tăng dần sau một tuần cho đến khi đạt được nhu cầu dinh dưỡng hàng ngày và bệnh nhân ổn định về mặt chuyển hóa. Nhu cầu dịch, natri, kali, magie, phosphat nên được truyền riêng. Nên bổ sung kali và phosphat để ngừa thiếu hụt.
Đọc thêm: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng triệu chứng lâm sàng và nhân trắc học.
Truyền và điều chỉnh liều điện giải
Mặc dù đã bổ sung, nên truyền phosphat tĩnh mạch ở những bệnh nhân có nồng độ phosphat thấp từ 40 – 80mmol/ngày cùng với Mg (8 – 16 mmol/ngày) và kali (80 – 120 mmol/ngày) tùy theo nồng độ trong huyết thanh. Điều trị hạ Mg và phosphat máu thấp có thể giúp điều trị cho các trường hợp khó điều chỉnh hạ kali máu. Nên bắt đầu nuôi ăn lượng nhỏ với lượng natri thấp và cân bằng hàng ngày để theo dõi cân bằng dịch, điều chỉnh lượng nhập vào theo lượng natri máu. Nên giảm cung cấp nước và natri khi có tình trạng thừa nước và natri. Suy tim là dấu hiệu điều trị thất bại và mặc dù có thể dùng lợi tiểu khi suy tim tiến triển, nhưng có thể làm nặng thêm tình trạng hạ kali máu.
Nuôi dưỡng giai đoạn chuyển tiếp
Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang ăn qua ống thông
Ở bệnh nhân nuôi ăn tĩnh mạch < 2 tuần và không suy dinh dưỡng
Qua ống thông: nhỏ giọt với tốc độ 40 – 60ml/giờ, tăng 25 ml mỗi 8 – 24 giờ.
Nếu có hiện tượng kém dung nạp đổi sang dạng có đạm thủy phân (peptid hoặc acid amin).
Qua tĩnh mạch: phần năng lượng và dưỡng chất thiếu.
Thời gian chuyển tiếp 2 – 3 ngày.
Ở bệnh nhân nuôi ăn tĩnh mạch > 2 tuần hoặc có suy dinh dưỡng
Tốc độ bắt đầu là 30ml/giờ.
Thời gian kéo dài gấp đôi.
Từ nuôi ăn tĩnh mạch sang nuôi ăn đường miệng
Loại thức ăn: Nên bắt đầu bằng loại dịch trong như nước trái cây, sau đó là súp loãng và sữa hoặc dung dịch cao năng lượng. Pha đặc dần từ 1/4 đến 1/2 và cuối cùng là 1.
Thể tích: 30 – 60ml/giờ và uống trong vòng 20 – 30 phút, tăng dần mỗi ngày. Chỉ khi đạt đủ thể tích theo nhu cầu mới tăng nồng độ.
Thời gian có thể ngừng đường tĩnh mạch: 3 – 4 ngày.
Từ nuôi ăn qua ống thông sang nuôi ăn đường miệng
Nhỏ giọt qua ống thông từ 8 – 20 giờ và tập cho bệnh nhân uống dần qua đường miệng. Rút sonde khi bệnh nhân ăn uống đủ thể tích theo nhu cầu.
Những bất lợi khi nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn bộ
Một trong những bất lợi lớn nhất của nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch toàn bộ là đường ruột bị bỏ trống tạo điều kiện cho hiện tượng thẩm lậu vi khuẩn (bacterial translocation) xảy ra, gây nhiễm trùng, nhiễm độc máu. Ruột là cơ quan dễ bị tổn thương khi cơ thể bị stress.
Tổn thương ruột và cơ chế thẩm lậu vi khuẩn
Trong hệ tiêu hóa, ruột là một cơ quan đặc biệt, có diện tích hấp thu rộng, khoảng 300m², lượng hematocrit trong mao mạch nhung mao rất thấp (chỉ bằng nửa trong máu) và mạch máu nhiều gấp góc. Do đó, ruột rất dễ bị thiếu oxy khi cơ thể bị stress, nhiễm trùng, chấn thương, xuất huyết. Khi đó, các tế bào ruột bị hoại tử làm cho hàng rào máu – ruột bị phá vỡ, tăng tính thấm, mở cửa cho vi khuẩn và các chất độc trong lòng ruột vào máu. Hiện tượng này gọi là thẩm lậu vi khuẩn, là nguyên nhân dẫn đến các biến chứng nặng như nhiễm trùng huyết, suy đa tạng gây tử vong.
Vai trò miễn dịch của ruột trong nuôi dưỡng tĩnh mạch
Ruột còn giữ chức năng đặc biệt quan trọng trong miễn dịch. Hệ thống GALT (Gut-associated lymphoid tissue) ở ruột giữ 50% chức năng miễn dịch của toàn cơ thể. Có tới 70 – 80% globulin miễn dịch được sản xuất tại GALT. Trong nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch toàn bộ, GALT bị suy giảm, khiến cho hiện tượng thẩm lậu vi khuẩn dễ xảy ra và gây nhiễm khuẩn huyết.
Thiếu hụt glutamin và hậu quả
Khi bị stress, thành phần glutamin bị giảm đến 50% trong tế bào và 20 – 30% trong huyết tương, không đủ cho nhu cầu của cơ thể, nhất là khi đó ruột đang rất cần glutamin để tái tạo lại các tế bào ruột bị tổn thương trong giai đoạn bị stress. Trong khi đó, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch không cung cấp được glutamin, do acid amin này bị phân hủy trong quá trình sản xuất các dung dịch truyền qua đường tĩnh mạch.
Đọc thêm:
Nuôi Dưỡng Qua Ống Thông Trong Dinh Dưỡng Điều Trị
Chính thức ra mắt tại Việt Nam THỨC UỐNG DINH DƯỠNG COLOS IgGOLD™ – NÂNG CAO ĐỀ KHÁNG
Thực phẩm chức năng hỗ trợ điều trị
1 comment on “Hội chứng nuôi ăn lại ( REFEEDING)”