ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

Thế nào là đái tháo đường và đái tháo đường thai kỳ?

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mãn tính thường gặp. ĐTĐ ngày càng tăng, từ năm 1958 đến năm 1993 số người ĐTĐ tăng gấp 5 lần. Tương tự ĐTĐ, tỷ lệ lưu hành của đái thái đường thai kỳ (ĐTĐTK) cũng tăng theo thời gian.

ĐTĐTK ngày càng tăng do tuổi sinh đẻ tăng, phụ nữ thừa cân, béo phì và ít vận động. Tỉ lệ ĐTĐTK thay đổi tùy thuộc vào dân số nghiên cứu, tiêu chí chọn mẫu, tiêu chuẩn chẩn đoán.

Định nghĩa đái tháo đường

ĐTĐ là nhóm những rối loạn chuyển hóa không đồng nhất. Gồm tăng glucose huyết tương và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, giảm tác dụng của insulin hoặc cả hai.

ĐTĐ týp 1 còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin. Có sự phá hủy tế bào beta và thiếu insulin tuyệt đối. Được chia làm hai thể nguyên nhân do cơ chế tự miễn và không do tự miễn.

ĐTĐ týp 2 còn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin. Đặc trưng bởi kháng insulin và thiếu tương đối từ gan và bất thường chuyển hóa mỡ.

Tiền ĐTĐ là tình trạng suy giảm chuyển hóa glucose. Nó bao gồm hai tình huống là rối loạn glucose lúc đói và giảm dung nạp glucose.

Định nghĩa đái tháo đường trong thai kỳ

Tăng glucose huyết tương được phát hiện lần đầu trong khi có thai. Và được phân loại thành 2 nhóm là đái tháo đường mang thai và đái tháo đường thai kỳ.

Đái tháo đường mang thai có mức glucose huyết tương đạt mức chẩn đoán đái tháo đường tiêu chuẩn. Trong khi đái tháo đường thai kỳ có mức glucose huyết tương thấp hơn.  

Hội Nội tiết Mỹ định nghĩa ĐTĐTK là tình trạng liên quan đến tăng glucose huyết tương của mẹ với mức độ thấp hơn ĐTĐ mang thai và làm tăng nguy cơ các kết cục sản khoa bất lợi cho cả thai phụ và thai nhi.

Yếu tố nguy cơ

ĐTĐTK hay gặp ở những thai phụ sinh con khi lớn tuổi, thừa cân, gia đình có đái tháo đường. Và ở những phụ nữ có tiền căn sản khoa như thai lưu, sinh con to, sinh nhiều con.

Các yếu tố nguy cơ hiện tại

• Béo phì: Ở người béo phì có tình trạng kháng insulin và tăng tiết insulin gây rối loạn chuyển hóa glucose.

• Glucose niệu dương tính: Cũng là yếu tố nguy cơ cao đối với ĐTĐTK. Tuy nhiên, có khoảng 10 – 15% thai phụ có glucose niệu dương tính mà không phải do mắc ĐTĐTK. 

• Tuổi mang thai: thai phụ có tuổi nhỏ hơn 25 được coi là ít nguy cơ ĐTĐTK. Khi phụ nữ lớn hơn 35 tuổi mang thai thì nguy cơ ĐTĐTK tăng cao hơn. 

• Chủng tộc: Là một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến ĐTĐTK. Chủng tộc có ảnh hưởng trực tiếp đến tần suất mắc ĐTĐ týp 2 trong dân số. Châu Á là chủng tộc có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao.

• Hội chứng buồng trứng đa nang.

Các yếu tố nguy cơ từ tiền sử

• Tiền sử gia đình: có người ĐTĐ thế hệ thứ nhất là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK. Nó chiếm 50 – 60% so với nhóm tiền sử gia đình không có người đái tháo đường. 

• Tiền sử sinh con to ≥ 4000g: vừa là hậu quả của ĐTĐTK, vừa là yếu tố nguy cơ cho mẹ ở những lần mang thai sau.

• Tiền sử bất thường về dung nạp glucose: Đây là yếu tố nguy cơ cao đối với ĐTĐTK. Đa số người có tiền sử rối loạn dung nạp glucose thì khi có thai đều bị ĐTĐTK. 

• Tiền sử sản khoa bất thường: Thai chết lưu không rõ nguyên nhân, con bị dị tật bẩm sinh, tiền sản giật, sinh non. 

Hậu quả của đái tháo đường thai kỳ

Đối với thai phụ

Bạn mắc ĐTĐTK có nguy cơ xảy ra các tai biến trong quá trình mang thai cao hơn những người bình thường. Các tai biến thường gặp là:

• Tăng huyết áp: Bạn dễ bị THA hơn các thai phụ bình thường. THA trong thai kỳ có thể gây ra nhiều biến chứng cho bạn và bé. Bao gồm tiền sản giật, sản giật, tai biến mạch máu não, suy gan, suy thận, thai chậm phát triển trong tử cung, sinh non và tăng tỷ lệ chết chu sinh.

• Sinh non: ĐTĐTK làm tăng nguy cơ sinh non so với các thai phụ không bị ĐTĐTK. Tỷ lệ sinh non ở phụ nữ ĐTĐTK là 26%, trong khi ở nhóm thai phụ bình thường là 9,7%. 

• Đa ối: Tình trạng đa ối hay gặp ở thai phụ có ĐTĐTK. Tỷ lệ đa ối cao gấp 4 lần so với các thai phụ bình thường. 

• Sẩy thai và thai lưu: ĐTĐTK làm tăng nguy cơ sẩy thai tự nhiên. Các thai phụ hay bị sẩy thai liên tiếp cần phải được kiểm tra đường máu một cách thường quy.

• Nhiễm khuẩn niệu: ĐTĐTK nếu kiểm soát đường máu không tốt càng tăng nguy cơ nhiễm khuẩn niệu. 

• Ảnh hưởng về lâu dài: Nếu bạn mặc ĐTĐTK có nguy cơ cao mắc ĐTĐ týp 2 trong tương lai. Có khoảng 17 – 63% phụ nữ ĐTĐTK sẽ mắc ĐTĐ týp 2 trong thời gian 5 – 16 năm sau sinh. 

Đối với thai nhi

ĐTĐTK ảnh hưởng lên sự phát triển của bé chủ yếu vào giai đoạn 3 tháng đầu và 3 tháng cuối thai kỳ. Giai đoạn 3 tháng đầu, bé có thể không phát triển, sảy thai tự nhiên, dị tật bẩm sinh. Những thay đổi này thường xảy ra vào tuần thứ 6, thứ 7 của thai kỳ. Các tháng cuối thai kỳ có hiện tượng tăng tiết insulin của bé, làm bé tăng trưởng quá mức.

• Tăng trưởng quá mức và thai to: tỷ lệ này khác nhau theo chủng tộc. Những người mẹ bị mắc bệnh ĐTĐTK có nguồn gốc da trắng, da đen hoặc Tây Ban Nha cũng khác nhau.

• Hạ đường máu và các bệnh lý chuyển hóa ở trẻ sơ sinh: Chiếm tỷ lệ khoảng từ 15 – 25% trẻ sơ sinh của các thai kỳ có ĐTĐ. 

• Bệnh lý đường hô hấp: Hội chứng nguy kịch hô hấp.

• Dị tật bẩm sinh: ở thời điểm thụ thai, nếu lượng đường máu không được kiểm soát tốt thì tỷ lệ dị tật bẩm sinh của trẻ sơ sinh sẽ cao gấp 2 – 4 lần nhóm không bị ĐTĐ.

Đối với trẻ sơ sinh

• Tử vong ngay sau sinh: Chiếm tỷ lệ khoảng 20% – 30%. Có nhiều bằng chứng cho thấy tăng đường máu mạn tính ở giai đoạn từ 3 – 6 tuần cuối thai kỳ. Dẫn đến tăng sử dụng glucose ở thai nhi. Xuất hiện tình trạng thiếu oxy và tăng tình trạng toan máu của thai là những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp gây chết thai.

• Tăng hồng cầu: Là một tình trạng thường gặp ở trẻ sơ sinh của các thai phụ có ĐTĐTK. Nồng độ hemoglobin trong máu tĩnh mạch trung tâm > 20g/dl hay dung tích hồng cầu > 65%.

• Vàng da sơ sinh: Tăng hủy hemoglobin dẫn đến tăng bilirubin huyết tương gây vàng da sơ sinh. Xảy ra khoảng 25% ở các thai phụ có ĐTĐTK.

• Các ảnh hưởng lâu dài: Gia tăng tần suất trẻ béo phì. Khi lớn trẻ sớm bị mắc bệnh ĐTĐ týp 2, rối loạn tâm thần – vận động. Trẻ sinh ra từ các bà mẹ bị ĐTĐTK có nguy cơ mắc ĐTĐ tăng gấp 8 lần khi đến 19 – 27 tuổi.

Tầm soát đái tháo đường thai kỳ

Đối tượng tầm soát đái tháo đường thai kỳ

Hai mô hình tầm soát chính là tầm soát đại trà và tầm soát đối tượng nguy cơ. Tầm soát đại trà có độ nhạy cao nhưng tốn kém, tầm soát chọn lọc ít tốn kém nhưng dễ bỏ sót. 

Các yếu tố nguy cơ được sử dụng trong tầm soát bao gồm 4 nhóm chủ yếu dưới đây:   

• Yếu tố thai phụ: lớn tuổi, nhiều con, béo phì trước khi có thai. Tăng cân quá mức trong thai kỳ, hội chứng buồng trứng đa nang.

• Tiền sử ĐTĐ trong gia đình thế hệ thứ nhất.

• Tiền sử sản khoa: thai lưu, sinh con to, ĐTĐTK trong lần sinh trước.

• Các yếu tố trong thai kỳ: tăng huyết áp, đa thai.

Các tổ chức chuyên môn trên thế giới khuyến cáo nên tầm soát đại trà ĐTĐTK.

Thời điểm tầm soát thường quy

Nên tầm soát ĐTĐTK khi bạn có thai ở tuần thứ 24 – 28 của tuổi thai. Thời điểm này được xem là chuẩn và tốt nhất để phát hiện bất thường chuyển hóa đường trong thai kỳ. 

Cần đánh giá nguy cơ của ĐTĐTK ngay lần khám thai đầu tiên nếu bạn có nguy cơ. Nếu là nhóm nguy cơ cao nên thực hiện nghiệm pháp tầm soát sớm. Nếu nghiệm pháp âm tính sẽ lặp lại khi tuổi thai 24 – 28 tuần.

Thực hiện Nnhiệm pháp dung nạp 75 gram Glucose – 2 giờ.

Phương pháp xét nghiệm và chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

Nghiệm pháp dung nạp glucose 75gam – 2 giờ. Hiệp hội quốc tế của các nhóm nghiên cứu ĐTĐ và thai kỳ và WHO khuyến cáo sử dụng phương pháp một bước này.

Các bước tiến hành thực hiện xét nghiệm 1 bước 75 gam Glucose (với máu tĩnh mạch)

• Lần khám 1: Khi bạn đến khám lần đầu tiên vào 3 tháng đầu thai kỳ. Xét nghiệm đường máu lúc đói hoặc đường máu bất kỳ. Nếu đường máu lúc đói bất thường ≥ 7mmol/l hoặc đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l. Được chẩn đoán ĐTĐ và giới thiệu sang chuyên khoa Nội tiết.

• Lần khám sau đó: thai kỳ bước vào tuần thứ 24 – 28, bạn sẽ được tư vấn về tầm soát ĐTĐTK. Phát tờ rơi về những thông tin liên quan ĐTĐTK. Hướng dẫn ăn uống hợp lý để thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose 75 gam – 2 giờ vào lần khám thai định kỳ tiếp theo. Ghi chú vào sổ khám thai ngày tái khám kèm kiểm tra đường máu bằng mực đỏ để dễ nhớ

Hướng dẫn cụ thể cho thai phụ

• Ba ngày trước khi tiến hành nghiệm pháp chẩn đoán. Không ăn chế độ ăn có quá nhiều glucid cũng như không ăn kiêng nhằm tránh ảnh hưởng nghiệm pháp

• Nhịn đói 8 – 12 giờ trước khi làm nghiệm pháp

• Lấy 2ml máu tĩnh mạch, định lượng đường máu lúc đói trước khi làm nghiệm pháp.

• Uống ly nước đường đã được nhân viên y tế chuẩn bị sẵn, uống trong vòng 5 phút.

• Lấy 2ml máu TM, định lượng đường máu ở 2 thời điểm: 1 giờ và 2 giờ sau uống glucose.

Trong thời gian làm nghiệm pháp bạn không ăn uống gì thêm. Được ngồi nghỉ ngơi trong phòng làm nghiệm pháp hoặc đi lại nhẹ nhàng trong thời gian làm nghiệm pháp.

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Giờ	Glucose huyết tương (mg/dl hay mg%)	Glucose huyết tương (mmol/l)
Đói	≥ 92	≥ 5,1
1 giờ	≥ 180	≥ 10.0
2 giờ	≥ 153	≥ 8,5

Nếu có từ 1 giá trị lớn hơn hay bằng là chẩn đoán Đái tháo đường thai kỳ!

+ Với bạn: theo dõi đường máu mao mạch. Để chẩn đoán dùng đường máu tĩnh mạch trong 2 tuần có hướng dẫn chế độ ăn cho người ĐTĐTK. Thử 3 ngày 1 lần, lúc đói và 2h sau ăn (trong 2 tuần có 4 lần thử).

Glucose huyết tương mục tiêu

• Trước ăn        ≤ 95 mg/dl  (≤ 5,3 mmol/l)

• Sau ăn 1 giờ ≤ 140 mg/dl  (≤ 7,8 mmol/l)

• Sau ăn 2 giờ ≤ 120 mg/dl  (≤ 6,7 mmol/l)

+ Với thai nhi: bạn nên học cách đếm cử động thai hàng ngày, ghi vào sổ khám thai. Khám theo dõi cân nặng, chiều cao tử cung và tim thai.

Nếu cả 4 lần thử đường máu đều đạt mục tiêu, cử động thai và các thăm khám không ghi nhận bất thường. Bạn tiếp tục duy trì chế độ ăn như phác đồ hướng dẫn và theo dõi thai kỳ thông thường.

Nếu có trên 50% số lần thử đường máu lớn hơn đường máu mục tiêu thì bạn nên cân nhắc xin ý kiến điều trị.

Bạn không đáp ứng với điều trị

+ Đường máu không đạt mục tiêu sau 5 ngày, phối hợp cùng bác sĩ chuyên khoa nội tiết, dùng Insulin.

+ Điều chỉnh liều Insulin cho đến khi đạt đường máu mục tiêu. Tình trạng thai nhi không bị ảnh hưởng, bạn có khả năng tự theo dõi được đường máu mao mạch và tự tiêm được Insulin. 

+ Khi đường máu đã ổn định với Insulin. Bạn sẽ được xuất viện và tiếp tục áp dụng chế độ ăn đang thực hiện, theo dõi cử động thai và ghi vào sổ khám thai. Khám lại theo lịch hẹn.

Quản lý đái tháo đường thai kỳ

Theo dõi tiền sản

• Bạn nên kiểm soát đường máu đạt mục tiêu hoặc càng gần bình thường càng tốt. Nhưng không có nguy cơ hoặc không gây hạ đường máu.

• Bạn cần điều chỉnh chế độ ăn và tập luyện ở mức vừa phải trong 30 phút/ngày hoặc hơn.

• Nên dùng các biện pháp làm hạ đường máu. Nếu việc thay đổi lối sống không đủ để duy trì đường máu mục tiêu của bạn.

Bạn cần được theo dõi và kiểm soát đường máu bởi các bác sĩ Sản khoa và bác sỹ chuyên khoa Nội tiết – Đái tháo đường.

 Điều trị tiết chế đối với ĐTĐTK:

• Dinh dưỡng và vận động theo chế độ dành cho thai phụ có ĐTĐTK.

• Xét nghiệm đường máu khi đói và sau ăn 2 giờ, lặp lại mỗi 3 ngày (nếu chưa chuyển dạ). Nếu khó khăn, có thể theo dõi với xét nghiệm giọt máu đầu ngón tay.

• Bạn cần học cách đếm và theo dõi cử động thai.

• Đánh giá tình trạng thai nhi bằng Non stress test (NST) mỗi tuần 2 lần nếu có đáp ứng.

• Chấm dứt thai kỳ ở tuổi thai 40 tuần, hoặc do chỉ định sản khoa.

Theo dõi thai phụ trong và sau đẻ

Trong cuộc chuyển dạ

• Bạn cần kiểm soát đường máu trong suốt cuộc chuyển dạ và sinh (từ 3,3 – 5,6 mmol/l).

• Bạn cần được theo dõi tim thai để phát hiện và xử trí kịp thời suy thai. 

• Sau sổ rau: Nếu đang dùng insulin phải cân nhắc giảm liều thích hợp. Vì sau khi lấy hết bánh rau, mất hiện tượng kháng insulin có thể gây hạ đường máu. Theo dõi chặt chẽ nồng độ đường máu để điều chỉnh thuốc cho phù hợp. 

• Con bạn sẽ được theo dõi sát trong vòng 3 ngày đầu sau sinh để phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng. Bao gồm hạ glucose huyết, hạ calci, đa hồng cầu, tăng bilirubin máu, hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh, nhiễm khuẩn sơ sinh. 

• Cho bé tiếp xúc da kề da với bạn ít nhất ngày đầu sau sinh. Bạn nên cho trẻ bú sớm ngay trong vòng 1 giờ đầu sau sinh.

• Thực hiện da kề da ít nhất ngày đầu sau sinh.

Theo dõi sau đẻ

• Nếu đang dùng Insulin, cần giảm liều.

• Bạn nên sử dụng các biện pháp tránh thai như: dùng bao cao su, dụng cụ tử cung, viên thuốc ngừa thai kết hợp hàm lượng thấp.

• Bạn cần thực hiện tầm soát sớm ĐTĐ týp 2. Sau sinh 4 – 12 tuần: làm lại xét nghiệm 75 gram glucose uống – 2 giờ. Nếu kết quả bình thường: tầm soát định kỳ 1 năm/lần. Nếu kết quả xét nghiệm bất thường thì bạn nên khám chuyên khoa Nội tiết.

Đo glucose huyết tương

• Đo đường máu khi đói, trước ăn và sau ăn (1 giờ hoặc 2 giờ). Số lần và lặp lại sau mấy ngày phụ thuộc vào phương thức điều trị đã được đề cập ở trên.

• Có thể sử dụng đường máu mao mạch. Nhưng phương tiện đo phải cho ra kết quả gần tương đương với máu tĩnh mạch.

Phòng chống đái tháo đường thai kỳ

Lựa chọn thực phẩm lành mạnh

• Chế độ ăn uống hợp lý, lành mạnh và hoạt động thể chất là biện pháp chính để phòng chống ĐTĐTK.

• Bạn cần được tư vấn về dinh dưỡng để chọn đúng về số lượng và chất lượng thực phẩm.

• Bạn cần biết cách lựa chọn thực phẩm lành mạnh. Để hạn chế sự tăng cân quá mức và phòng ĐTĐTK.

Kiểm soát sự tăng cân trong thai kỳ

Tăng cân là biểu hiện tích cực cho thấy sự phát triển của thai nhi. Bạn tăng cân lúc mang thai phụ thuộc vào giai đoạn thai kỳ và tình trạng dinh dưỡng trước khi mang thai. Tùy theo tình trạng dinh dưỡng trước khi có thai của bạn. Viện Y học đã khuyến nghị mức tăng cân như sau:

Khuyến cáo về mức tăng cân trong thai kỳ

BMI trước khi mang thai	Tăng cân (kg)	Mức tăng cân trung bình trong quý 2 và quý 3 thời kỳ mang thai (kg/tuần)
Thiếu năng lượng trường diễn BMI < 18,5	12,5 – 18	0,51 (0,44 – 0,58)
Bình thường BMI: 18,5 – 24,9	11,5 – 16	0,42 (0,35 – 0,50)
Thừa cân BMI: 25,0 – 29,9	7 – 11,5	0,28 (0,23 – 0,33)
Béo phì BMI ≥ 30,0                  5 – 9		0,22 (0,17 – 0,27)

Ngoài ra, để giảm nguy cơ ĐTĐTK. Bạn cần giảm cân nếu đang bị thừa cân, béo phì trước khi mang thai.

Hạn chế sử dụng muối  

• Giảm ăn mặn khi bạn có phù, tăng huyết áp hoặc bị nhiễm độc thai nghén để tránh tai biến khi sinh.

• Nên sử dụng dưới 5g muối/ngày và nên sử dụng muối iốt.

Hạn chế sử dụng rượu bia, thuốc lá và chất kích thích

• Không nên dùng các loại đồ uống chứa chất kích thích như rượu, cà phê, thuốc lá, nước chè đặc…

• Giảm ăn các loại gia vị như ớt, hạt tiêu, tỏi.

Giáo dục dinh dưỡng

• Bạn cần được học về chế độ dinh dưỡng hợp lý, thói quen ăn uống lành mạnh, phòng chống ĐTĐTK

• Biết cách lựa chọn thực phẩm lành mạnh.

• Sử dụng tháp dinh dưỡng.

• Áp dụng các phương pháp nấu ăn lành mạnh và giảm tiêu thụ thực phẩm có nhiều đường, nhiều chất béo, muối và thực phẩm ít chất xơ.

• Bạn nên tiếp tục duy trì thói quen ăn uống lành mạnh ngay cả sau sinh. Mục tiêu để giảm nguy mắc ĐTĐ týp 2 và hội chứng chuyển hóa sau khi sinh.

Hoạt động thể chất

• Hoạt động thể chất giúp phòng ngừa ĐTĐTK, giảm sự đề kháng insulin, kiểm soát glucose huyết tương và rối loạn chuyển hóa lipid máu…

• Nên theo dõi hoạt động của thai nhi và lượng đường máu trước và sau khi tập thể dục.

Khuyến cáo hoạt động thể chất cho thai phụ bị ĐTĐ

Ít nhất 30 phút/ngày. Đi bộ hoặc tập tay lúc ngồi trong 10 phút sau ăn. Trước khi mang thai tích cực tập luyện cần duy trì tập luyện trong thai kỳ.

Liệu pháp dinh dưỡng

Liệu pháp dinh dưỡng cho thai phụ có nguy cơ bị ĐTĐ

• Lượng Glucid chiếm khoảng 55% – 60% năng lượng khẩu phần. Nên sử dụng thực phẩm có chỉ số đường máu thấp và trung bình. 

• Nên sử dụng ngũ cốc nguyên hạt, gạo lức, gạo lật nảy mầm thay cho gạo trắng có chỉ số đường máu cao.

• Sử dụng trên 400g rau/ngày. Bạn nên ăn rau có nhiều chất xơ làm hạn chế mức độ tăng đường máu sau ăn.

• Nên ăn nhiều bữa trong ngày để không làm tăng đường máu quá nhiều sau ăn. Và hạ đường máu quá nhanh lúc xa bữa ăn. 

• Nên ăn nhiều loại thực phẩm. Bạn có thể ăn 15 – 20 loại/ngày, mỗi bữa có trên 10 loại thực phẩm. Mục tiêu để cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng cho cơ thể. 

• Nên ăn thịt nạc, cá nạc, đậu phụ, sữa chua, sữa, phô mai (ít béo, không đường).

• Hạn chế tối đa các thực phẩm có chỉ số đường cao làm tăng cao đường máu sau ăn: bánh, kẹo, kem, chè, trái cây sấy… Trái cây khô là các loại thức ăn có trên 20% glucid.

• Giảm ăn các thực phẩm nhiều chất béo gây tăng mỡ máu.

• Giảm ăn mặn và các thực phẩm chế biến sẵn nhiều muối để phòng ngừa tăng huyết áp.

• Bạn không nên uống rượu, bia, nước ngọt, không nên dùng đường trắng.  

• Nếu bạn thừa cân, béo phì hoặc tăng cân quá nhiều trong thời kỳ mang thai. Bạn nên ăn các thực phẩm luộc hơn là các món rán, không nên ăn thịt mỡ. Ăn cá và thịt gia cầm thay cho thịt đỏ. Ăn bơ tách chất béo và các thực phẩm khác nhau có hàm lượng chất béo thấp.

• Duy trì chế độ luyện tập tối thiểu 30 phút/ngày để phòng chống ĐTĐTK.

Bảng chỉ số đường huyết của các thực phẩm:

Liệu pháp dinh dưỡng cho thai phụ mắc bệnh đái tháo đường hoặc đái tháo đường thai kỳ

Mục tiêu kiểm soát đường máu của liệu pháp dinh dưỡng

• Nếu bạn mắc bệnh ĐTĐ trước khi mang thai: cần tiếp tục duy trì chế độ điều trị thuốc ĐTĐ. Ngoài ra cần điều chỉnh chế độ ăn và luyện tập.

• Nếu bạn mắc ĐTĐTK: Chế độ ăn và luyện tập là giải pháp trị liệu chính. Trong trường hợp cần thiết bác sỹ sẽ kê thêm thuốc điều trị cho bạn.

• Liệu pháp dinh dưỡng bao gồm việc cá nhân hóa chế độ ăn tối ưu để kiểm soát đường máu. Liệu pháp dinh dưỡng được xây dựng dựa trên thói quen ăn uống, hoạt động thể lực, đường máu và tình trạng dinh dưỡng của bạn…

+ Cung cấp đủ năng lượng, các chất dinh dưỡng, vitamin và chất khoáng cho bạn và thai nhi.

+ Hỗ trợ kiểm soát đường máu: không làm tăng đường máu sau ăn nhiều. Nhưng cũng không làm hạ đường máu lúc xa bữa ăn, giảm nồng độ HbA1c trong máu.

• Duy trì được hoạt động thể lực bình thường của bà mẹ hàng ngày.

• Duy trì được mức tăng cân phù hợp với từng giai đoạn của thai kỳ.

• Hỗ trợ điều chỉnh rối loạn chuyển hóa lipid máu, các rối loạn chức năng thận, tăng huyết áp…

• Phòng các biến chứng của đái tháo đường thai nghén cho bạn và thai nhi như sinh non, đa ối, sảy thai, thai chết lưu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu…

Nguyên tắc chế độ dinh dưỡng cho thai phụ bị đái tháo đường

Năng lượng

Hạn chế năng lượng ăn vào là một giải pháp để kiểm soát sự tăng cân, đường máu và thai to. Nếu bạn bị thừa cân, béo phì, tổng năng lượng nên giảm khoảng 33%. Không thấp hơn 1600 – 1800 kcal giúp kiểm soát sự tăng cân và không làm tăng ceton máu. 

Tuy nhiên tùy vào tình trạng dinh dưỡng, tình trạng lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, năng lượng ăn vào có thể được điều chỉnh theo từng giai đoạn.

Khuyến cáo năng lượng ăn vào cho thai phụ bị đái tháo đường như sau:

• 35 – 40 kcal/kg cân nặng/ngày: Nếu trước khi mang thai bạn bị thiếu năng lượng trường diễn.

• 30 – 35 kcal/kg cân nặng/ngày: Nếu trước khi mang thai bạn có tình trạng dinh dưỡng bình thường.

• 20 – 30 kcal/kg cân nặng/ngày: Nếu trước khi mang thai bạn bị thừa cân, béo phì. 

Tỷ lệ các chất sinh năng lượng

Protein 

Nên phối hợp giữa protein động vật và thực vật, yêu cầu tỷ lệ protein động vật từ 35% trở lên.

Bệnh thận do ĐTĐ, protein giảm 0,6 – 0,8 g/kg cân nặng lý tưởng.

Lipid

Lượng lipid chiếm khoảng 20 – 30% tổng năng lượng. Yêu cầu tỷ lệ lipid động vật/lipid tổng số không nên vượt quá 60%. Nên tăng cường sử dụng các loại dầu thực vật và hạn chế tiêu thụ các loại mỡ động vật.

Nếu bạn có rối loạn chuyển hóa cholesterol máu tổng lượng cholesterol máu < 200mg/ngày.

Bạn có rối loạn chuyển hóa lipid máu, tăng cân nhanh cần chú ý đến khẩu phần chất béo để kiểm soát chuyển hóa rối loạn lipid máu:

+ Tăng cường các món ăn luộc hấp hơn là món rán.

+ Ăn tăng thêm cá và thịt gia cầm thay cho thịt đỏ.

+ Sử dụng sữa và chế phẩm sữa có hàm lượng chất béo thấp hoặc đã được tách béo.

Glucid

Tất cả các thai phụ bị ĐTĐ không kể ĐTĐ týp 1 hay týp 2 đều phải tuân thủ chế độ ăn giảm glucid (55 – 60% năng lượng khẩu phần). Glucid nên được chia suốt cả ngày trong 3 bữa ăn chính và 2 – 3 bữa ăn phụ. Nên sử dụng tối thiểu 175g glucid/ngày. 

Nếu bạn bị ĐTĐ muốn sử dụng các thực phẩm ngũ cốc khác thì nên ăn các loại ngũ cốc nguyên hạt hoặc chế phẩm của ngũ cốc nguyên hạt như ngô, bánh mỳ đen…

Bạn bị ĐTĐ có thể ăn:

+ Không hạn chế đối với các thức ăn có ≤ 5% glucid.

+ Ăn có mức độ đối với các loại thức ăn có 10 – 20% glucid.

+ Hạn chế tối đa đối với các loại đường hấp thu nhanh như đường trắng, mứt, kẹo, bánh ngọt và nước ngọt có ga, trái cây sấy khô… Đây là các loại thức ăn có trên 20% glucid.

Chất xơ

Nhu cầu khuyến nghị chất xơ của phụ nữ có thai là 28g/ngày. Đặc biệt, khi bạn bị ĐTĐ thì chất xơ có vai trò quan trọng đặc biệt trong kiểm soát glucose huyết tương và phòng biến chứng của ĐTĐ. Bạn bị đái tháo đường cần ăn ít nhất 400g rau củ quả một ngày. Nên chọn rau củ quả có nhiều chất xơ như rau muống, rau ngót, rau bắp cải…

Vitamin và chất khoáng 

Đáp ứng đủ nhu cầu vitamin và chất khoáng theo nhu cầu khuyến nghị cho bà mẹ có thai.

Khuyến cáo về sử dụng sữa và chế phẩm sữa cho bà mẹ thai phụ bị đái tháo đường

Sữa và chế phẩm sữa là nguồn cung cấp canxi quan trọng cho bạn trong những giai đoạn này. Nó còn là những thực phẩm có đầy đủ các chất dinh dưỡng thiết yếu và có tỷ lệ cân đối rất tốt cho sức khỏe bạn và bé. 

• Thai 3 tháng đầu: Nên sử dụng 3 đơn vị sữa/1 ngày. Mỗi đơn vị sữa tương đương 100 mg canxi, tương đương 1 miếng phô mai, 1 hộp sữa chua, 100 ml sữa dạng lỏng.

• Thai 3 tháng giữa: Nên sử dụng 5 đơn vị sữa và chế phẩm sữa/ngày. 

• Thai 3 tháng cuối: Nên sử dụng 6 đơn vị sữa và chế phẩm sữa/ngày. 

Nên sử dụng sữa và chế phẩm sữa không đường. Hoặc sử dụng thực phẩm dinh dưỡng y học cho người đái tháo đường theo sự chỉ dẫn của bác sỹ, nhân viên y tế hoặc chuyên gia dinh dưỡng.

Lựa chọn thực phẩm 

• Thực phẩm nhiều chất xơ như ngũ cốc nguyên hạt, rau củ… Thực phẩm có nhiều chất béo không no từ các nguồn thực vật, cá… Các thực phẩm có nhiều vitamin như quả chín. Hạn chế các thực phẩm nhiều chất béo bão hòa (mỡ động vật, thịt nhiều mỡ…). Hạn chế các thực phẩm nhiều cholesterol, các thực phẩm có nhiều đường đơn, đường đôi. Hạn chế chế biến dưới dạng nướng, chiên xào ở nhiệt độ cao.

• Nên ăn cá, tối thiểu 2 – 3 bữa/tuần. Ưu tiên những thực phẩm giàu acid béo omega 3 (mỡ cá, cá hồi).

• Các thực phẩm dinh dưỡng y học cho người ĐTĐ cung cấp đầy đủ các dưỡng chất thiết yếu ở tỷ lệ cân đối. Có chỉ số đường máu thấp và đã được chứng minh lâm sàng giúp kiểm soát tốt đường huyết ở phụ nữ ĐTĐTK. Đây cũng là một chọn lựa tốt để bổ sung dinh dưỡng cho phụ nữ ĐTĐTK.

Phân bố bữa ăn trong ngày của thai phụ bị đái tháo đường

Chia nhỏ bữa ăn đóng vai trò rất quan trọng trong điều hòa đường máu để tránh tăng đường máu nhiều sau ăn. Nên ăn 3 bữa chính và 2 – 3 bữa phụ. Một bữa ăn nhẹ buổi tối giúp ngăn chặn tình trạng ceton máu.

Nếu ăn 6 bữa, số lượng mỗi bữa ăn như sau:

Bữa sáng	20%
Bữa phụ buổi sáng	10%
Bữa trưa	30%
Bữa phụ buổi chiều	10%
Bữa tối	20%
Bữa phụ vào buổi tối	10%.

Nếu ăn 5 bữa, số lượng mỗi bữa ăn như sau:

Bữa sáng	25%
Bữa phụ buổi sáng	10%
Bữa trưa	30%
Bữa tối	25%
Bữa phụ vào buổi tối	10%.

Điều trị đái tháo đường thai kỳ bằng thuốc

Nguyên tắc điều trị

• Kiểm soát đường máu đạt mục tiêu hoặc càng gần mục tiêu càng tốt. Nhưng không có nguy cơ gây hạ đường máu hoặc gây hạ đường máu quá mức.

• Điều chỉnh chế độ ăn và tập luyện mức vừa phải trong 30 phút (nếu không có chống chỉ định tập luyện).

• Nếu việc thay đổi lối sống không đủ để duy trì đường máu đạt mục tiêu thì phối hợp với insulin.

• Bạn mắc ĐTĐTK cần được sự theo dõi chặt chẽ bởi các bác sĩ Nội tiết – ĐTĐ và bác sĩ Sản khoa.

Mục tiêu điều trị

Được sự đồng thuận của nhiều tổ chức (ACOG, ADA, Endocrine Society, NICE). Có thể sử dụng glucose mao mạch để đánh giá và theo dõi điều trị. Mục tiêu kiểm soát đường máu:

• Glucose đói: < 5,3mmol/l

• Glucose sau ăn 1 giờ: < 7,8mmol/l

• Glucose sau ăn 2 giờ: < 6,7mmol/l – HbA₁C: < 6% (kiểm tra 1 tháng 1 lần)

• Và không có biểu hiện hạ đường máu.

Điều trị bằng thuốc

Tại Việt Nam, các thuốc viên chưa được Bộ Y tế chấp thuận để điều trị cho phụ nữ mang thai bị ĐTĐ. Do đó Insulin là thuốc duy nhất được chấp nhận sử dụng.

Chỉ định điều trị Insulin

+ Đường máu không đạt mục tiêu điều trị sau 1 – 2 tuần áp dụng chế độ dinh dưỡng và tập luyện hợp lý. Có trên 20% số mẫu xét nghiệm không đạt mục tiêu điều trị. Hoặc 

+ Đường máu cao. Mức đường máu lúc đói từ 5,6 – 5,8 mmol/l trở lên và/hoặc đường máu đỉnh sau ăn trên 7,8 mmol/l cần xem xét điều trị ngay. Hoặc

+ Thai to hơn so với tuổi thai. 

Liều lượng insulin và số mũi tiêm

Insulin phụ thuộc vào mức tăng đường máu, hình thái tăng đường máu, tuổi thai, tình trạng kháng Insulin, stress, nhiễm trùng… Tùy tình trạng tăng đường máu mà có thể tiêm cho bạn từ 1 – 4 mũi, thậm chí 5 mũi tiêm Insulin trong ngày.

+ Nếu bạn chỉ tăng đường máu buổi sáng lúc đói thì phác đồ sử dụng Insulin nền được khuyến cáo. Có thể sử dụng Insulin NPH hoặc Insulin tác dụng kéo dài (Detemir). Liều khởi đầu 0,1 IU/kg/ngày. Nếu đường máu buổi sáng lúc đói thường xuyên bằng hoặc trên 5,3 mmol/l và dưới 7 mmol/l. Chỉnh liều Insulin cứ 2 – 3 ngày/lần, mỗi lần thêm 1 – 2 IU cho đến khi đạt mục tiêu điều trị.

+ Nếu đường máu sau ăn tăng (bằng hoặc trên 7,8 mmol/l sau ăn 1 giờ; bằng hoặc trên 6,7 mmol/l sau ăn 2 giờ và dưới 11,1 mmol/l) thì sử dụng Insulin nhanh (regular, lispro, aspart) tiêm trước các bữa ăn. Số mũi tiêm phụ thuộc vào số các bữa ăn có tăng đường máu, có thể tiêm từ 1 – 3 mũi tiêm. Liều khởi đầu từ ≤ 0,1 IU/kg/bữa ăn. Chỉnh liều Insulin 2-3 ngày/lần, mỗi lần tăng 1 – 2UI cho đến khi đường máu đạt mục tiêu. 

+ Nếu đường máu tăng cả lúc đói và sau ăn, thì phác đồ tiêm Insulin nền – phóng (basal – bolus) được sử dụng. Liều lượng và chỉnh liều tương tự trên.

+ Nếu đường máu lúc đói của bệnh ≥ 7 mmol/l và/hoặc đường máu sau ăn bằng hoặc > 11,1 mmol/l – ĐTĐ thực sự. Thì bạn nên sang bác sỹ chuyên khoa Nội tiết để theo dõi điều trị.

+ Thời gian chỉnh liều Insulin phụ thuộc vào mức độ tăng đường máu, có thể chỉnh liều sau 1 – 3 ngày điều trị.

+ Trong quá trình điều trị cần tránh để tình trạng tăng đường máu (> 7,8 mmol/l) hoặc hạ đường máu (< 3,3 mmol/l) kéo dài.

Các loại Insulin được sử dụng và thời gian tác dụng 

Loại Insulin	Bắt đầu tác dụng	Đỉnh tác dụng	Thời gian tác dụng
Nhanh
Regular	½ – 1 giờ	2 – 4 giờ	6 – 8 giờ
Lispro/Aspart	< 15 phút	1 – 2 giờ	3 – 5 giờ
Glulisine		Chưa được chấp thuận
Bán chậm
NPH	1 – 2 giờ	6 – 10 giờ	+ 12 giờ
Loại Insulin	Bắt đầu tác dụng	Đỉnh tác dụng	Thời gian tác dụng
Kéo dài
Detemir	1 giờ	Không có đỉnh	12 – 24 giờ
Glargine		Chưa được chấp thuận
Degludec		Chưa được chấp thuận

Có thể sử dụng các loại Insulin trộn sẵn như mixtard 30/70, novomixed 30/70, humalog 25/75, 50/50, humulin 30/70 để điều trị. 

Sử dụng Insulin nếu có chỉ định mổ lấy thai

• Ngày trước phẫu thuật: dùng Insulin tối hôm trước phẫu thuật (Insulin nền) bình thường (nếu có).

• Ngày mổ: nhịn ăn từ 0 giờ, thử đường máu đói, ngưng mũi Insulin cữ sáng (Insulin tác dụng nhanh, ngắn). Trường hợp dùng Insulin trộn, hỗn hợp thì giảm 1/2 liều.

• Nên mổ trong buổi sáng ngày mổ, nếu 12 giờ chưa được mổ: thử đường máu mao mạch và xử trí tùy kết quả. Nếu có dấu hiệu của hạ đường máu thì xử trí phù hợp.

Sơ đồ: Tóm tắt thời điểm và chỉ định cách sinh

Quản lý đái tháo đường sau sinh

Trẻ sơ sinh

Ngay sau sinh, trẻ được chăm sóc và theo dõi tại khoa sơ sinh.

• Theo dõi tình trạng tim mạch, hô hấp. Bạn cần phát hiện kịp thời hội chứng suy hô hấp cấp, đánh giá bởi bác sĩ sơ sinh.

• Nếu bạn bị ĐTĐTK không kiểm soát đường máu tốt, cần áp dụng phác đồ kiểm soát đường máu cho đối tượng nguy cơ cao và phác đồ hạ đường máu trẻ sơ sinh. 

Theo dõi và chỉnh liều Insulin cho mẹ

• Đối với bạn: 

+ Ngay sau sinh không cần dùng Insulin vì đường máu thường trở về bình thường. 

+ Kiểm tra đường máu đói ngày hôm sau.

• Đối với ĐTĐ và thai kỳ (ĐTĐ thực sự):  

+ Sau sinh nếu đường máu ≥ 11,1 mmol/l: bạn phải sử dụng Insulin.

+ Nếu đang dùng Insulin, liều Insulin giảm một nửa so với liều trong thời gian mang thai, ngay sau sinh. Và

+ Tăng dần liều trở về gần liều bình thường sau khoảng 4 – 5 ngày.

Cho con bú và hậu sản

• Cho bé bú sớm nhất có thể, ngay trong vòng 1 giờ đầu sau sinh.

• Thực hiện da kề da ít nhất ngày đầu sau sinh.

• Cho bú sữa non mỗi 2 – 3 giờ/lần. Áp dụng biện pháp tránh thai như bao cao su, dụng cụ tử cung, viên thuốc ngừa thai kết hợp hàm lượng thấp.

Bạn nên tầm soát sớm ĐTĐ týp 2 khi có ĐTĐTK: 

+ Sau sinh 4 – 12 tuần: làm lại nghiệm pháp dung nạp Glucose (xét nghiệm 75 gram Glucose – 2 giờ).

+ Nếu kết quả bình thường sau sinh: tầm soát định kỳ 1 năm/lần.

+ Nếu kết quả có 1 trị số vượt ngưỡng: tiền đái tháo đường chuyển Nội tiết, theo dõi và quản lý.

+ Nếu kết quả có từ 2 trị số vượt ngưỡng: ĐTĐ chuyển Nội tiết điều trị và theo dõi.

Sơ đồ: Theo dõi và quản Đái tháo đường sau sinh

Bài viết chỉ mang tính chất tham khảo! Bạn nên tham khảo ý kiến bác sĩ của mình trước khi thực hiện bất kỳ hành động nào.

Chúc bạn có cuộc sống an lành!

Bác Sĩ Hướng