THAY ĐỔI CHUYỂN HÓA, SINH LÝ Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT

Sau phẫu thuật, dù lớn hay nhỏ, cũng sẽ tạo ra một kích ứng (stress) về chuyển hóa. Cơ thể sẽ đáp ứng lại bằng một số biểu hiện như: tăng năng lượng chuyển hóa, tặng phân huỷ chất đạm ở bắp thịt… Những phản ứng này cần được cung cấp dinh dưỡng đầy đủ. Nếu không, sẽ suy dinh dưỡng và kéo theo giảm khối lượng các tế bào có ích cùng các chất hóa học giúp làm lành vết thương.

Hậu quả là người bệnh sẽ gặp một số biến chứng như vết mổ lâu lành, nhiễm trùng, bung vết mổ… Ngoài ra, dinh dưỡng không hợp lý trong quá trình phục hồi sau phẫu thuật còn có thể làm cơ thể gầy yếu do mất dần bắp thịt, rối loạn các chất và nội tiết tố, làm ảnh hưởng đến hoạt động của đường tiêu hóa, hô hấp… thậm chí có thể gây suy kiệt, tử vong.

Thay đổi chuyển hóa

Phẫu thuật gây ra tình trạng kháng insulin một phần đến hoàn toàn. Nên có những thay đổi trong chuyển hóa glucose với những dấu hiệu giống những bệnh nhân đái tháo đường. Có những thay đổi nhỏ ngay cả khi sau phẫu thuật nhỏ. Sau đại phẫu có sự đảo lộn chuyển hóa, kháng insulin sau mô góp phần làm tăng đường huyết và liên quan với dị hóa đạm. Nuôi dưỡng quá nhiều với lượng carbohydrat càng làm nặng thêm tình trạng tăng đường huyết. Những thay đổi chuyển hóa này liên quan chặt chẽ với nhiều biến chứng lâm sàng.

Phẫu thuật gây ra một sự đột biến của hoạt động giao cảm và sự gia tăng tiết Catecholamin. Những thay đổi này là thoáng qua, tỷ lệ trao đổi chất được tăng khoảng 10% sau phẫu thuật. Nếu hỗ trợ dinh dưỡng không được cung cấp đầy đủ ở giai đoạn này thì có sự phân giải protein cơ xương xảy ra và liên quan với một loạt các phản ứng hormon xảy ra. Cytokines, Interleukins (IL-1 và IL-6) có một vai trò quan trọng
trong việc trao đổi chất. Những thay đổi này có thể không có biểu hiện lâm sàng trừ khi có nhiễm trùng sau phẫu thuật.

Thay đổi sinh lý

Sau phẫu thuật, sinh lý thay đổi, tính thấm ruột được tăng lên gấp 4 lần trong giai đoạn hậu phẫu. Ngoài ra, sự suy giảm dinh dưỡng được kết hợp với tăng tính thấm của ruột và giảm chiều cao nhung mao. Những phát hiện này cần có các phương pháp điều trị đúng nhằm mục đích duy trì một hàng rào niêm mạc nguyên vẹn. Khi tính thấm ruột tăng lên cho thấy một sự thất bại của các chức năng hàng rào ruột để loại trừ vi khuẩn và độc tố nội sinh.

Những tác nhân này gây nên hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm trùng huyết và suy đa cơ quan. Có hậu quả như vậy là do mối tương quan giữa tổn thương chức năng hàng rào đường tiêu hóa và các biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật. Hỗ trợ dinh dưỡng đủ, đúng giúp tình trạng dinh dưỡng được cái thiện và tăng kết quả điều trị. Hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ trong giai đoạn hậu phẫu đã chứng minh làm giảm biến chứng, cải thiện các dấu hiệu trên lâm sàng và giảm thời gian nằm viện.

DINH DƯỠNG TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT

Quá trình hồi phục của bệnh nhân phẫu thuật phụ thuộc cả vào trước, trong và sau khi phẫu thuật. Do vậy việc hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ và hợp lý cũng cần diễn ra song hành với quá trình này.

Trước phẫu thuật

Dinh dưỡng hợp lý sẽ giúp làm giảm nhiễm trùng, gia tăng khả năng lành vết thương, hạn chế sụt cân và cải thiện chức năng ruột. Tùy tình trạng bệnh lý mà xây dựng thực đơn cho phù hợp, đảm bảo cung cấp đủ năng lượng, thành phần các dưỡng chất phải hợp lý. Nên ăn thức ăn thông thường, có thể bổ sung thêm sữa. Nên phối hợp đa dạng thực phẩm, phù hợp với tình trạng bệnh và chỉ định điều trị nhằm giúp cơ thể hấp thu được tốt các chất. Trường hợp bệnh nặng, mắc các bệnh lý gây khó khăn trong ăn uống bình thường thì việc hỗ trợ dinh dưỡng cần được tiến hành sớm như nuôi ăn bằng ống thông, hoặc nuôi ăn tĩnh mạch.

Sau phẫu thuật

Bồi bổ đúng cách giúp giảm được dị hóa chất đạm, kiểm soát được nhiễm trùng, giảm kích ứng, tăng sức đề kháng. Cần đảm bảo cung cấp đầy đủ năng lượng. Chia nhỏ bữa ăn để giúp cơ thể dung nạp tốt. Không có chống chỉ định thì khuyến khích ăn qua đường tiêu hóa vì sẽ giúp duy trì chức năng và cấu trúc ruột, hạn chế nhiễm trùng.

Để có được một chế độ dinh dưỡng hợp lý, phải tùy theo độ tuổi, mức độ bệnh lý, phương pháp phẫu thuật, tình trạng dinh dưỡng, cũng như quá trình điều trị. Ngoài ra, cần chọn phương pháp nuôi ăn phù hợp với loại phẫu thuật và thời gian sau phẫu thuật.

Ăn bằng đường miệng phù hợp với sau phẫu thuật bên ngoài đường tiêu hóa. Nuôi ăn qua ống sonde và đường truyền tĩnh mạch thường áp dụng cho đại phẫu vùng cổ, ngực, bụng và sau phẫu thuật do chấn thương nặng. Nên chia nhỏ bữa ăn từ 6 – 8 bữa hoặc 4 – 6 bữa, theo từng giai đoạn. Khi đã ăn được bằng đường tiêu hóa, cần chọn thức ăn hoặc dung dịch nuôi ăn hoặc sữa chuẩn.

Bổ sung vitamin và khoáng chất có vai trò quan trọng trong quá trình làm lành vết thương. Đa dạng thực phẩm trong bữa ăn nhằm cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng. Bệnh nhân cần được thăm khám định kỳ và ghi nhận các thông tin như khả năng dung nạp với bữa ăn, cân nặng. Các dấu hiệu khác như vẻ mặt, sức cơ, mức độ lành vết mổ, lượng nước tiểu, tính chất phân… Ngoài ra cũng cần kiểm tra điện giải đồ máu, đường huyết và lipid máu…

Chế độ nuôi dưỡng sau phẫu thuật đường tiêu hóa

Sau phẫu thuật thường thấy một số rối loạn ở bệnh nhân, thường qua 3 giai đoạn:

Giai đoạn đầu: thời gian 1 – 2 ngày sau mổ, đây là giai đoạn tăng nhiệt độ cơ thể, liệt cơ do ảnh hưởng của thuốc gây mê dẫn đến liệt ruột, chướng hơi, mệt mỏi. Chuyển hóa mất nhiều nitơ, cân bằng nitơ âm tính, mất nhiều kali vì thế cũng làm tăng thêm sự liệt ruột, chướng hơi.

Giai đoạn giữa: từ ngày thứ 3 – 5 sau mổ. Thông thường đến giai đoạn này, nhu động ruột đã trở lại, bệnh nhân có thể trung tiện được. Bệnh nhân tỉnh táo hơn, có cảm giác đói nhưng vẫn chán ăn. Bài tiết nitơ giảm đi, cân bằng nitơ trở lại bình thường. Bài tiết kali cũng giảm.

Giai đoạn hồi phục: giai đoạn này bệnh nhân đại tiểu tiện bình thường, kali máu dần trở lại bình thường. Vết mổ đã liền, bệnh nhân biết đói, có thể ăn tăng để phục hồi dinh dưỡng nhanh.

Nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch

Nuôi dưỡng bệnh nhân qua đường tĩnh mạch trong một thời gian dài đã phát huy được hiệu quả tốt trong việc cung cấp năng lượng nhưng còn bộc lộ nhiều hạn chế kèm theo. Vào thập kỷ 70 – 80 của thế kỷ 20, nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch được tập trung nghiên cứu nhiều và phương thức này được coi là “Ruột thứ 2” của cơ thể với các loại dung dịch cung cấp protein, lipid và glucose. Tuy nhiên, hiện nay người ta nhận thấy tỷ lệ biến chứng và tử vong cao ở bệnh nhân nặng.

Các biến chứng

Tăng đường huyết do truyền quá nhiều glucose.

Hạ đường huyết do dùng nhiều insulin.

Gây ứ đọng mỡ ở gan, thoái hóa mỡ.

Mất cân bằng giữa acid amin.

Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch có thể gây thiếu các chất: taurin, cholin, vitamin E và nhất là glutamine, một acid amin bị phân hủy trong quá trình sản xuất các dung dịch đạm. Nếu kéo dài dẫn đến thiếu một số yếu tố vi lượng như đồng, kẽm, phosphate và chrom.

Rối loạn điện giải do không điều chỉnh kịp thời.

Nguy cơ nhiễm trùng toàn thân do hiện tượng thẩm lậu vi khuẩn và nội độc tố từ lòng ruột vào máu. Nguy cơ nhiễm trùng toàn thân còn do duy trì catheter tĩnh mạch lớn trong thời gian dài.

Nuôi đường tĩnh mạch còn làm tăng mức các hormon dị hóa, tăng nồng độ của các hormon tham gia đáp ứng viêm, tăng tiết TNF do tác động của nội độc tố.

Biến chứng liên quan đến catheter vào tĩnh mạch lớn: tràn khí, tràn dịch, tràn máu màng phổi, tổn thương thần kinh vùng tay, tổn thương động mạch, thông động tĩnh mạch, tắc mạch do khí.

Tuy nhiên nuôi bằng đường tĩnh mạch vẫn cần thiết khi nuôi đường ruột không đủ nhu cầu năng lượng. Trong trường hợp này, cũng không nên duy trì lâu nuôi đường tĩnh mạch mà nên chuyển dần và kết hợp với nuôi dưỡng đường ruột khi có thể đề nhằm cải thiện chức năng và sự toàn vẹn của niêm mạc ruột.

Kiểm soát đường huyết

Mức đường huyết nên được duy trì trong giới hạn bình thường trong khi nuôi ăn tĩnh mạch. Ổn định mức đường huyết trong giới hạn bình thường bằng kiểm soát insulin dẫn đến giảm đáng kể tình trạng nhiễm trùng, thời gian thông khí, bệnh lý thần kinh và tử vong.

Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa

Đây là phương pháp hỗ trợ tốt nhất do phù hợp với sinh lý, ít biến chứng, niêm mạc ruột được bảo tồn. Duy trì được chức năng ruột, ít bị thẩm lậu vi khuẩn và rẻ tiền hơn so với phương pháp nuôi ăn ngoài đường tiêu hóa.

Chỉ định dinh dưỡng qua đường tiêu hóa: khi đòi hỏi phải hỗ trợ dinh dưỡng, ruột còn hoạt động. Và khi không có chống chỉ định: không tắc ruột, không chảy máu ruột cấp, không có miệng nối mới, không có rò sau phẫu thuật vùng bụng, không viêm ruột…

Các nghiên cứu cho thấy, nếu đường ruột không được sử dụng sẽ làm “phăng hóa” các vi nhung mao của niêm mạc ruột, làm giảm tiết các men tiêu hóa. Các hormon tiêu hóa cần thiết cho sự tiêu hóa thức ăn. Nuôi đường ruột còn làm tăng dòng máu tới ruột, dự phòng teo niêm mạc và tuyến nhầy, tăng quá trình sử dụng các chất dinh dưỡng. Trên thực nghiệm cho thấy chỉ cần 50% tổng năng lượng theo yêu cầu được đưa vào qua đường ruột cũng đã đủ để đảm bảo tính toàn vẹn của ruột và ngăn chặn sự di chuyển của vi khuẩn từ ruột vào máu. Xu hướng hiện nay nghiêng về phía nuôi dưỡng đường ruột bởi vì nó sinh lý, rẻ hơn, an toàn hơn so với nuôi qua đường tĩnh mạch.

Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa bằng ống Sonde

Phương pháp nuôi qua ống thông đơn giản nhất là đặt sonde từ mũi xuống dạ dày. Dung dịch nuôi dưỡng được bơm từng đợt hoặc nhỏ giọt liên tục. Đánh giá nhu động và lưu thông của dạ dày bằng cách kiểm tra lượng dịch tồn dư trong dạ dày. Dạ dày không tiếp nhận được nếu lượng dịch tồn dư trong một khoảng thời gian gấp đôi lượng dịch đưa vào trong thời gian đó (khoảng 200ml).

Sử dụng sonde dạ dày thường đặt qua mũi với các kích cỡ khác nhau, rẻ tiền và dễ làm. Sử dụng sonde đầu nặng thì dễ cho sonde qua môn vị. Sau khi cho sonde vào đến dạ dày, cho bệnh nhân nằm nghiêng phải. Vị trí của sonde dễ được xác định nhờ vào dây cản quan trong sonde thông qua chụp X-quang ổ bụng. Thường sử dụng thuốc làm tăng nhu động dạ dày để đẩy nhanh sonde xuống tá tràng như Metoclopamid. Phương pháp này thành công khoảng 61 – 75% số trường hợp.

Đặt sonde vào tá tràng bằng kỹ thuật nội soi. Phương pháp này chính xác, an toàn cao nhưng đòi hỏi phải có kỹ thuật và gây khó chịu cho người bệnh. Giá thành cao so với sonde dạ dày thường dùng. Vị trí của sonde được kiểm tra thường kỳ nhằm phát hiện lạc chỗ hoặc bị tụt ra ngoài.

Nếu dạ dày bị chướng hơi nên đặt thêm sonde mũi dạ dày để hút và sẽ rút sonde khi nhu động dạ dày đã hồi phục. Việc làm giảm áp lực trong dạ dày giúp hạn chế các sản phẩm nuôi dưỡng trào ngược vào đường thở.

Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa bằng mở thông

Phương pháp mở thông dạ dày và mở thông ruột non là biện pháp được áp dụng đối với các trường hợp cần nuôi dưỡng trong thời gian dài trên 2 tuần. Phương pháp này có các ưu điểm: sonde có kích cỡ to hơn do đó ít bị xoắn vặn, đồng thời dễ đưa dung dịch nuôi dưỡng với khối lượng lớn trong một thời gian ngắn. Nguy cơ trào ngược ít hơn bởi vì sonde đã được cố định vào dạ dày hay ruột non nên không còn khả năng đầu sonde bị lạc chỗ lên thực quản.

Thủ thuật này mang lại cho bệnh nhân sự thoải mái và dễ chấp nhận hơn so với đặt sonde qua mũi. Trước đây kỹ thuật này phải mở bụng, hiện nay được thay thế bằng kỹ thuật mở thông dạ dày hoặc ruột non qua da bằng nội soi.

Trong giai đoạn hồi phục có thể cung cấp cho bệnh nhân 25 – 30 kcal/kg cân nặng/ngày. Nên cung cấp khoảng 50 – 60% tổng năng lượng khuyến nghị trên cho bệnh nhân trong 48 – 72h đâu. Hiện nay, nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng nếu sau phẫu thuật bệnh nhân có huyết động ổn định và hệ tiêu hóa hoạt động tốt thì nên được nuôi ăn sớm (có thể trong vòng 24h đầu). Mục tiêu của vấn đề dinh dưỡng sớm qua đường tiêu hóa cho bệnh nhân không phải là đạt đủ nhu cầu năng lượng cho cơ thể mà là cung cấp các dưỡng chất thiết yếu để ruột điều chỉnh quá trình bệnh lý cũng như chức năng hàng rào bảo vệ ruột. Bệnh nhân không thể tự ăn được trong vòng 3 ngày thì nên được đặt ống thông nuôi ăn.

Năng lượng nuôi ăn theo giai đoạn

Giai đoạn đầu

Bệnh nhân chưa ăn được, chủ yếu bù nước và điện giải, cung cấp glucid đảm bảo đủ lượng calo cần thiết cho nuôi dưỡng cơ thể, làm giáng hóa protein. Có thể truyền tĩnh mạch các loại dịch Glucose 5%, Glucose 20%, Natriclorua 0,9%, Kali 1 hoặc 2 ống. Cho uống rất ít, nếu bệnh nhân bị chướng bụng thì không nên cho uống.

Giai đoạn giữa (ngày thứ 3-5)

Cho ăn tăng dẫn và giảm dần truyền tĩnh mạch.

Khẩu phần tăng dần năng lượng và protein. Bắt đầu từ 500kcal và 30g protein, sau đó cứ 1 – 2 ngày tăng thêm 250 – 500kcal cho đến khi đạt 2000kcal/ngày.

Giai đoạn hồi phục

Chế độ ăn cung cấp đầy đủ calo và protein để tăng nhanh thể trọng và vết thương mau lành. Đây là chế độ ăn nhiều protein và calo. Protein có thể tới 120 – 150g ngày và năng lượng có thể tới 2500 – 3000kcal/ngày. Khẩu phần này phải được chia thành nhiều bữa trong ngày (5 – 6 bữa/ngày hoặc hơn), nên dùng nhiều sữa, trứng, thịt, cá, đậu đỗ để cung cấp chất đạm và các loại hoa quả để tăng vitamin C và vitamin nhóm B.

Cần lưu ý rằng việc nuôi dưỡng bằng đường truyền tĩnh mạch lúc đầu là rất cần
thiết. Song phải sớm nuôi dưỡng bệnh nhân bằng đường tiêu hóa. Điều này vừa có tác
dụng nuôi dưỡng bệnh nhân sinh lý hơn, an toàn hơn, kinh tế hơn vừa có tác dụng
kích hoạt cho hệ thống tiêu hoá sớm trở lại bình thường. Dùng chế độ ăn qua ống
thông nếu ăn bằng miệng không đủ nhu cầu, sau đó dần cho bệnh nhân ăn bằng đường
miệng. Cho ăn nhiều bữa trong ngày, cho ăn tăng dần lượng protein và calo, không
cho ăn quá nhiều một lúc để tránh tiêu chảy.

Theo dõi bệnh nhân trong quá trình nuôi dưỡng đường tiêu hóa

Theo dõi dụng cụ dùng để nuôi dưỡng
Trước hết là chất lượng các hỗn hợp nuôi dưỡng: các sản phẩm công nghệ có
chất lượng ổn định, tuy nhiên có thể bị ô nhiễm khi nhỏ giọt hoặc khi thiếu điều kiện.
Vì vậy dung dịch nhỏ giọt qua sonde cần bảo quản cần thận. Thời gian nhỏ giọt 1 chai
không quá 6 giờ. Dung dịch nuôi dưỡng được sản xuất tại Trung tâm Dinh dưỡng
được đảm bảo sạch sẽ.
Các bơm được đem sử dụng phải kiểm tra định kỳ về lưu lượng, các dây truyền
được lưu thông, các chỗ nối phải kín.
Các ống thông tiêu hóa phải được kiểm tra và thông không bị tắc. Các ống
thông mũi- dạ dày, phải được xác định là không gây khó chịu, không dung nạp. Ngoài
ra kiểm tra các bệnh ở tai, hầu họng và thực quản, ngày nay trở nên hiếm do chất
lượng các ống thông được cải tiến.
– Theo dõi tình hình lâm sàng của bệnh nhân:
Khám lâm sàng hàng ngày và hỏi bệnh nhân để phát hiện các hiện tượng không
dung nạp đường tiêu hóa như: đau bụng, rối loạn lưu thông, nôn mửa, chướng bụng
đây hơi. Ngoài ra còn phải xem bệnh nhân có thiếu nước hay không, rối loạn ý thức,
các triệu chứng hô hấp và xác định tình hình bệnh nhân có diễn biến tốt lên không?
– Theo dõi về sinh hóa:
Sự dung nạp và hiệu quả của nuôi dưỡng đường ruột sẽ làm cho các rối loạn
sinh học ít xảy ra hơn. Tuy nhiên, sự theo dõi về sinh hóa yêu cầu cũng gần giống như
trong nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.

Biến chứng của nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa

Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa là phương pháp an toàn ít biến chứng có thể
phòng tránh được hay điều trị được. Biến chứng thường nuôi ăn không đủ hay tốc độ
và vị trí nuôi ăn không thích hợp.
– Nôn mửa: It xảy ra nếu lưu lượng nhỏ giọt được thực hiện với lưu lượng thấp
đều đặn.
– Đi lỏng: thường xảy ra hơn. Cần phải tìm hiểu nguyên nhân: nhiễm khuẩn, độ
thẩm thấu của dung dịch dinh dưỡng cao, không hấp thu, mất cân bằng về nhiễm
khuẩn chí ở ruột. Thái độ điều trị có thể như sau:
+/ Ghi đều đặn số lần, thể tích và màu sắc của phân.
+/ Điều chỉnh rối loạn nước – điện giải.
+/ Đưa thẩm độ của dung dịch nuôi dưỡng trở lại từ 300 – 400 mosm/lít.
+/ Làm chậm hoặc ngừng nuôi dưỡng đường ruột.
+/ Thử phân tìm vi khuẩn, và thử vi khuẩn trong thức ăn .
– Các biến chứng về hô hấp:
Rất ít, nhưng lại rất nặng, thường do hít phải các chất dinh dưỡng vào phổi.
Để giảm nguy cơ hít sặc, nên đánh giá dịch dạ dày theo từng giai đoạn, với các
thuốc tăng nhu động. Nuôi ăn mũi – hỗng tràng ít liên quan đến biến chứng viêm phổi
hít và ưu tiên lựa chọn ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Các tiêu chuẩn thực hành ở
những bệnh nhân này là luôn giữ đầu cao và duy trì tư thế nửa người cao 45 và duy trì
nhỏ giọt các chất dinh dưỡng tốc độ chậm.
+/ Chống chỉ định tuyệt đối khi nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa: ngừng lưu
thông đường ruột, huyết áp tụt không ổn định, rối loạn tri thức, rối loạn nuốt.
– Biến chứng liên quan ống thông
Đặt sai vị trí có thể gây chảy máu và thủng khí quản, nhu mô hay ống tiêu hóa.
Bản thân ống thông gây ra hoại tử, loét và áp xe vùng mũi hầu, thực quản, dạ dày và tá
tràng. Nó có thể gây ra các biến chứng đường hô hấp trên và dưới trầm trọng hơn là
phình thực quản hoại tử niêm mạc, dò và nhiễm trùng vết thương.
Tắc ống: Biến chứng rất thường gặp, thông thường là thứ phát do chất đông
hoặc rửa ống không đúng sau khi truyền thức ăn.

Chế độ dinh dưỡng cho từng giai đoạn

Giai đoạn khởi động ruột

2.2.1.1. Nhu cầu các chất dinh dưỡng
Năng lượng (NL): 35- 40 Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày
Protid: 1-1,2g/kg cân nặng hiện tại
Lipid: 15-20% tổng năng lượng
2.2.1.2. Đường nuôi
* Nuôi qua đường ruột
– NL: 300-500 Kcal/ngày
– P: < 10g/ngày
– L: < 5g/ngày
– Số bữa ăn: 6-8 bữa/ngày
– Ăn lỏng hoàn toàn (nước cháo, nước quả chín)
* Nuôi qua đường tĩnh mạch
Số lượng chất dinh dưỡng = Nhu cầu – Số lượng chất dinh dưỡng nuôi qua đường ruột

Giai đoạn chuyển tiếp 1

2.2.2.1. Nhu cầu các chất dinh dưỡng
Năng lượng: 35-40 Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày
Protid: 1-1,2g/kg cân nặng hiện tại
Lipid: 15-20% tổng năng lượng
2.2.2.2. Đường nuôi
* Nuôi qua đường ruột
Năng lượng: 700-1000 Kcal/ngày
P: < 25g/ngày
L: < 15g/ngày
Số bữa ăn: 6-8 bữa/ngày
Ăn mềm (Cháo, súp, sữa, nước quả)
Thực phẩm: gạo, khoai tây, quả chín, sữa đã thủy phân protein và lipid chuỗi
trung bình. Trong các trường hợp đặc biệt, tùy theo độ cắt giảm diện tích hấp thu mà
lựa chọn các thực phẩm công thức có chứa các chuỗi peptit hoặc ở dạng acid amin và
lipid ở dạng chuỗi trung bình.
*Nuôi qua đường tĩnh mạch
Số lượng chất dinh dưỡng = Nhu cầu – Số lượng chất dinh dưỡng nuôi qua
đường ruột

Giai đoạn chuyển tiếp 2

2.2.3.1. Nhu cầu các chất dinh dưỡng
Năng lượng: 35- 40 Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày.
Protid: 1-1,2g/kg cân nặng hiện tại.
Lipid: 15 -20% tổng năng lượng
2.2.3.2. Đường nuôi
– Nuôi qua đường ruột
NL: 1200 – 1300 Kcal/ngày
P: 30- 45g/ngày
L: < 20g/ngày
Số bữa ăn: 4-6 bữa/ngày
– Nuôi qua đường tĩnh mạch
Số lượng chất dinh dưỡng = Nhu cầu – Số lượng chất dinh dưỡng nuôi qua
đường ruột

Giai đoạn hồi phục

2.2.4.1. Nhu cầu các chất dinh dưỡng
Năng lượng khẩu phần (Kcal): 1800 – 2000 kcal, có thể thay đổi tùy thuộc từng
thể trạng bệnh nhân..
Trong đó, cân đổi năng lượng P:L:G như sau
P (g) : 12-14%
L (g): 15 – 25% tổng năng lượng. Acid béo chưa no một nối đôi chiếm 1/3,
nhiều nối đôi chiếm 1/3 và acid béo no chiếm 1/3 trong tổng số lipid
Số bữa ăn: 4- 6 bữa/ngày
2.2.4.2. Lựa chọn thực phẩm
– Thực phẩm nên dùng
+ Gạo, mì, phở, bún, khoai củ
+ Thịt, cả, trứng, tôm cua, sữa
+ Dầu thực vật
+ Các loại rau
+ Các loại quả chín
– Thực phẩm hạn chế dùng
+ Các chất kích thích: rượu, bia, cà phê
+ Các loại nước ngọt có ga
+ Hạn chế các món xào, rán, các loại mỡ động vật
+ Thực phẩm chứa nhiều đồ muối (đồ hộp,…)

LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC DINH DƯỠNG

Bước 1: Sàng lọc dinh dưỡng

Tiền hành trong 24 giờ đầu kho bệnh nhân vào viện
– Lựa chọn người bệnh có nguy cơ cao, ưu tiên can thiệp
– Công cụ sàng lọc: BMI, SGA,….
– Người thực hiện:
+ Điều dưỡng khoa Lâm sàng (hoặc phòng khám): cân, đo người bệnh
+ Điều dưỡng khoa Lâm sàng (hoặc màng lưới Dinh dưỡng): xác định nguy cơ
dinh dưỡng (dùng chỉ số BMI hoặc SGA)
+ Bác sĩ (hoặc cán bộ dinh dưỡng) khám, khai thác bệnh, dựa vào kết quả đánh
giá của điều dưỡng xếp bệnh nhân vào nhóm nguy cơ dinh dưỡng hay không.
* Một số công cụ sàng lọc dinh dưỡng bằng công cụ sàng lọc BMI
– BMI: Chỉ số khối cơ thể. Tuy nhiên BMI không thể sử dụng được đối với
bệnh nhân phù hay mất một phần cơ thể.
– SGA: Sàng lọc dinh dưỡng tổng thể, chủ quan sẽ xảy ra 1 trong 3 tình huống
A: Không có nguy cơ ; B: Nguy cơ mức độ nhẹ ; C: Nguy cơ cao
Khi do dự giữa A hoặc B thì chọn B, Khi do dự giữa B hoặc C thì chọn B.
Đánh giá chủ quan, không cần tính toán. Quan trọng nhất là giảm cân,
khẩu phần ăn, sụt cân, dự trữ mỡ.

sơ đồ sàng lọc

Bước 2: Chỉ định điều trị dinh dưỡng

– Thu thập thông tin:
+ Tiền sử bệnh, tiền sử dinh dưỡng
+ Tình trạng hiện tại: bệnh lý, dinh dưỡng
-Người thực hiện:
-Bác sĩ điều trị, chuyên gia dinh dưỡng hoặc bác sĩ trong mạng lưới dinh dưỡng
của bệnh viện
– Chỉ định dinh dưỡng: cần nêu rõ về 3 nội dung dưới đây
+ Nhu cầu các chất dinh dưỡng
+ Đường nuôi dưỡng
+ Lựa chọn sản phẩm nuôi dưỡng phù hợp
-Người thực hiện:
-Bác sĩ điều trị, chuyên gia dinh dưỡng hoặc bác sĩ trong mạng lưới dinh dưỡng
của bệnh viện

Bước 3: Theo dõi và chăm sóc

Lập kế hoạch chăm sóc

Điều dưỡng lập kế hoạch, Bác sĩ chịu trách nhiệm nội dung
• Nuôi ăn đường tiêu hóa cần theo dõi và trả lời về các nội dung
– Ăn hết xuất hay không?
– Đúng chỉ định (Đúng chế độ, đúng nhu cầu …)?
– Hợp khẩu vị?
– Cảm giác no hay đói?
– Dấu hiệu tiêu hóa: nôn? buồn nôn? chán ăn? đầy bụng, khó tiêu? tiêu chảy?
táo bón?
• Nuôi ăn qua sonde theo dõi và trả lời về các nội dung
– Ăn hết xuất hay không?
– Đúng chỉ định (đúng chế độ, đúng nhu cầu …)?
– Cảm giác no hay đói ?
– Dấu hiệu tiêu hóa: nôn? buồn nôn? đầy bụng, khó tiêu? tiêu chảy? táo bón?
dịch tồn dư dạ dày?
• Ghi vào hồ sơ
– Ngày giờ cho ăn.
– Loại thức ăn, số lượng thức ăn.
– Các dấu hiệu về tiêu hóa
• Ăn qua sonde cần ghi thêm:
– Số lượng dịch tồn lưu trong dạ dày.
– Thời gian cho ăn nếu nhỏ giọt liên tục.
– Phản ứng của người bệnh khi đặt ống và khi cho ăn. Theo dõi sắc mặt người
bệnh trong suốt quá trình ăn.
• Chăm sóc
– Chăm sóc mũi, miệng hàng ngày trong thời gian đặt ống.
– Thay ống mỗi 5-7 ngày hoặc thay sớm hơn nếu ống bị bẩn.
– Theo dõi cần thận lần ăn đầu tiên.
– Theo đổi dịch tồn lưu trong dạ dày cho lần ăn sau, nếu >200ml phải báo cáo
ngay cho bác sĩ điều trị
• Dinh dưỡng tĩnh mạch
Người thực hiện:
Bác sĩ điều trị, chuyên gia dinh dưỡng hoặc bác sĩ trong mạng lưới dinh dưỡng của
bệnh viện

Theo dõi lâm sàng

* Trước truyền dịch
– Mạch.
– Nhiệt độ.
– Huyết áp.
– Cân nặng.
* Trong truyền dịch
– Tình trạng bệnh nhân (dấu hiệu toàn thân).
– Các biểu hiện lâm sàng: hồng ban, sưng nề, viêm, đau.
* Sau truyền dịch
– Toàn trạng bệnh nhân.
– Mạch .
– Nhiệt độ.
– Cân nặng
– Tổng lượng dịch đưa vào so với dịch cho ra
– Huyết áp: kiêm tra hằng ngày cho đến khi ổn định, sau đó 2-3 lần/tuần
• Cận lâm sàng
Kiểm tra hằng ngày cho đến khi ổn định, sau đó 2-3 lần/tuần:
– Điện giải đồ, glucose, Ca, Mg, phospho máu.
– Protein/albumin/prealbumin máu.
– Chức năng thận, chức năng gan, mỡ máu.
– Công thức máu.
– Theo dõi Triglycerid 2 lần/tuần để đánh giá sự dung nạp chất béo.
• Chú ý
– Cân bằng Nitơ ở một số bệnh nhân.
– Giám sát nghiêm ngặt đâu vào/ra lượng dịch.
– Cân nặng hàng ngày.

Đánh giá

-Đánh giá tình trạng chung: tiến triển bệnh lý.
-Đánh giá tình trạng dinh dưỡng: tốt, giữ nguyên, xấu đi.
-Chỉ định điều trị, can thiệp tiếp tục.
-Người thực hiện: Bác sĩ điều trị, chuyên gia dinh dưỡng hoặc bác sĩ trong
mạng lưới dinh dưỡng của bệnh viện.
– Sau khi đánh giá, xây dựng quy trình tiếp theo và tiếp tục thực hiện cho đến
khi người bệnh ra viện.

Bác Sĩ Hướng