Chế độ dinh dưỡng suy thận mạn: Nguyên tắc và thực đơn

Mục lục

Bài viết cung cấp hướng dẫn về chế độ dinh dưỡng suy thận mạn, từ nguyên nhân, cơ chế bệnh học đến nguyên tắc ăn uống và thực đơn chi tiết giúp kiểm soát bệnh hiệu quả.

ĐẠI CƯƠNG SUY THẬN MẠN TÍNH

Thế nào là suy thận mạn tính?

Suy thận mạn (STM) là hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển qua nhiều năm tháng, thận không còn đủ khả năng duy trì tốt cân bằng của nội môi và dẫn đến hàng loạt những biến loạn về sinh hóa và lâm sàng. Đặc trưng của STM là:

Có tiền sử bệnh thận hoặc tiết niệu kéo dài.

Mức lọc cầu thận giảm dần và không hồi phục.

Nitơ phi protein máu tăng một cách từ từ, biểu hiện chủ yếu bằng tăng nồng độ ure, creatinin và acid uric trong huyết thanh.

Hậu quả cuối cùng được biểu hiện bằng hội chứng ure máu cao.

Bệnh thận được coi là mạn tính khi có một trong hai tiêu chuẩn sau:

Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng dẫn đến thay đổi về cấu trúc hoặc rối loạn chức năng của thận.

Mức lọc cầu thận dưới 60ml/phút/1,73m²? liên tục trong 3 tháng, có thể có tổn thương cấu trúc thận đi kèm hoặc không.

Cơ chế sinh bệnh của suy thận mạn:

Mức cầu thận giảm: tăng các sản phẩm giáng hóa của ptotid trong máu (creatinin, urê, acid uric).

Tái hấp thu và bài tiết ở ống thận bị rối loạn: rối loạn cân bằng nước, điện giải (hạ natri máu, phù, đái nhiều, toan máu…)

Sản xuất 1,25 – dihydroxycholecanxiferon giảm: cường cận giáp thứ phát.

Erythropoietin giảm: thiếu máu khó hồi phục – Renin tăng: gây tăng huyết áp.

Dinh dưỡng điều trị viêm cầu thận cấp giữ vai trò quan trọng trong quản lý bệnh.

(Đọc thêm: Giá trị dinh dưỡng của một số thực phẩm)

Nguyên nhân gây suy thận mạn

Bệnh cầu thận:

Viêm cầu thận cấp.

Viêm cầu thận có hội chứng thận hư.

Viêm cầu thận do bệnh hệ thống luput.

Viêm cầu thận do bệnh chuyển hóa ĐTĐ.

Bệnh kẽ thận:

Viêm bể thận mãn.

Viêm thận kẽ do uống nhiều, kéo dài thuốc giảm đau.

Do nhiễm độc: thủy ngân…

Do tăng a.uric máu.

Bệnh mạch thận:

Xơ mạch thận lành tính do THA.

Xơ mạch thận ác tính do THA ác tính.

Viêm mạch thận.

Tắc mạch thận do huyết khối.

Tắc tĩnh mạch thận.

Bệnh thận bẩm sinh hoặc di truyền.

Không rõ nguyên nhân hoặc nguyên nhân phối hợp.

Chẩn đoán giai đoạn của bệnh thận mạn

Theo Hội thận học Hoa Kỳ: bệnh thận mạn tính được phân loại các giai đoạn dựa theo mức lọc cầu thận (MLCT):

Giai đoạn I: MLCT bình thường từ 90 – 130ml/phút/1,73m²

Giai đoạn II: MLCT giảm nhẹ từ 60 – 90ml/phút/1,73m²

Giai đoạn III: MLCT giảm trung bình từ 30 – 59ml/phút/1,73m²

Giai đoạn IV: MLCT giảm nặng từ 15 – 29ml/phút/1,73m²

Giai đoạn V: MLCT giảm rất nặng từ < 1 ml/phút/1,73m²

Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn

Có tiền sử mắc các bệnh thận.

Phù (bệnh cầu thận) hoặc không phù (bệnh ống thận,kẽ thận hoạc mạch thận).

Thiếu máu: khó hồi phục.

Tăng huyết áp: 80% trường hợp.

Có protein niệu, trụ niệu.

Giảm mức lọc cầu thận.

Nitơ phi protein huyết thanh tăng.

Suy thận mạn do bệnh cầu thận:

Có tiền sử mắc viêm cầu thận.

Có tiền sử phù.

Có phù, cao huyết áp, thiếu máu, urê, creatinin máu cao, protein niệu nhiều.

Suy thận mạn do viêm thận bể thận:

Có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu, sỏi tiết niệu.

Cao huyết áp, thiếu máu, urê, creatinin máu cao, protein niệu thấp < 1g/24 giờ, bạch cầu niệu. Việc xác định đúng giai đoạn giúp xây dựng chế độ dinh dưỡng suy thận mạn hợp lý. Điều này kéo dài thời gian bảo tồn chức năng thận.

Điều trị bảo tồn

Thuốc hạ huyết áp.

Lợi tiểu (tránh loại độc cho thận – hypothiazid).

Kháng sinh chống nhiễm khuẩn.

Các vitamin.

Chế độ ăn giảm đạm, giảm natri, đủ calo, đủ vitamin.

CHẾ ĐỘ ĂN TRONG SUY THẬN MẠN TÍNH

Mục đích của chế độ ăn

Chế độ dinh dưỡng suy thận mạn đóng vai trò cốt lõi trong điều trị:

Ngăn ngừa thiếu dinh dưỡng và duy trì tình trạng dinh dưỡng tốt.

Kiểm soát phù và rối loạn cân bằng dịch, điện giải.

Ngăn ngừa và làm chậm loạn dưỡng xương thận.

Đảm bảo chế độ ăn ngon miệng, hấp dẫn, phù hợp với lối sống của họ.

Nguyên tắc của chế độ ăn

Suy dinh dưỡng protein năng lượng tiến triển cùng với tiến triển của suy thận mạn và gây hậu quả xấu. Chế độ ăn ít protein và hạn chế năng lượng là nguyên nhân quan trọng gây suy dinh dưỡng ở những bệnh nhân suy thận mạn. Bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 60ml/phút/1,73m² nên được đánh giá tình trạng dinh dưỡng, nếu có giảm khẩu phần ăn hoặc suy dinh dưỡng thì cần được tư vấn chế độ ăn hoặc can thiệp dinh dưỡng cho người bệnh.

Bệnh lý về xương và các rối loạn trong chuyển hóa calcium và phospho cũng tiến triển cùng với bệnh. Những bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 60ml/phút/1,73m² cũng cần được đánh giá tình trạng xương và theo dõi các rối loạn chuyển hóa calcium và phospho.

Nếu có bất thường thì cần được lượng giá và điều trị ngay.

Năng lượng

35kcal/kg trọng lượng lý tưởng/ngày với người trưởng thành < 60 tuổi và mức 30 – 35kcal/kg trọng lượng lý tưởng/ngày với người trên 60 tuổi.

Chạy thận nhân tạo: 35kcal/kg protein/kg trọng lượng lý tưởng/ngày.

Lọc màng bụng: 30 – 35kcal/kg protein/kg trọng lượng lý tưởng/ngày.

Protein

Số lượng protein:

Giai đoạn 1 – 2 (Mức lọc cầu thận ≥ 60ml/phút): 0,8 – 1g protein/kg trọng lượng lý tưởng ngày.

Giai đoạn 3 (Mức lọc cầu thận từ 30 – 59 ml/phút): 0,6g protein/kg trọng lượng lý tưởng/ngày.

Giai đoạn 4 (Mức lọc cầu thận < 25 ml/phút):

Bệnh nhân không lọc máu: nên áp dụng mức 0,6g protein/kg trọng lượng lý tưởng/ngày.

Bệnh nhân lọc máu:

Chạy thận nhân tạo: 1,2g protein/kg trọng lượng lý tưởng/ngày.

Lọc màng bụng: 1,2 – 1,5g protein/kg trọng lượng lý tưởng/ngày.

Ghép thận:

4 – 6 tuần sau ghép thận: 1,3 – 2g protein/kg trọng lượng lý tưởng/ngày.

Sau 6 tuần ghép thận, đạt được cân nặng lý tưởng: 1g protein/kg trọng lượng lý tưởng/ngày.

Cần theo dõi mức ure, creatin máu, các triệu chứng ure máu cao, cân nặng và điều chỉnh chế độ ăn phù hợp.

Các nghiên cứu cho thấy các trường hợp có mức Albumin thấp liên quan đến tỷ lệ tử vong cao. Mức Albumin giảm tiên đoán tình trạng dinh dưỡng kém trong suy thận giai đoạn cuối. Tuy nhiên, có rất nhiều nguyên nhân gây thấp albumin liên quan đến tình trạng dinh dưỡng kém, viêm, bệnh phối hợp.

Tỷ lệ protid động vật/Tổng số: ≥ 50%. Sử dụng nguồn protid giá trị sinh học cao.

Sử dụng đạm quý có nhiều acid amin cần thiết cho cơ thể như các thức ăn động vật (thịt bò, gà, lợn, vịt, cá, tôm, sữa…).

Hạn chế các thực phẩm giàu đạm từ nguồn thực vật như đậu đỗ, vừng, lạc…

Hạn chế các thức ăn có nhiều photphat như gan, thận, trứng. Tăng thức ăn nhiều calci như tôm, cá, sụn.

Đọc thêm: Đánh giá khẩu phần ăn: Nguyên tắc, phương pháp và ứng dụng trong thực hành dinh dưỡng.

Lipid

20 – 30% tổng năng lượng. Chú ý các thực phẩm giàu các acid béo không no một nối đôi, nhiều nối đôi.

Glucid

Năng lượng do glucid cung cấp = tổng năng lượng cần – năng lượng do (protein + lipid).

Ở những người thẩm phân phúc mạc, cần tính lượng glucose có trong dịch lọc khi tính lượng glucid của chế độ ăn, tránh thừa năng lượng.

Nên sử dụng tối đa các các thực phẩm giàu glucid nhưng ít đạm như: sắn, khoai lang, khoai sọ, khoai tây, miến rong, bột sắn dây.

Không nên ăn nhiều các loại ngũ cốc có nhiều đạm như gạo, mì… chỉ nên ăn tối đa 200g/ngày tuỳ theo mức độ suy thận.

Nên sử dụng các loại đường, mật ong, mật mía, kẹo ngọt.

Với các bệnh nhân có bệnh đái tháo đường kết hợp, nên chọn thực phẩm có chỉ số đường huyết thấp.

Đảm bảo cân bằng nước, natri

Khẩu phần Natri thừa dẫn đến tăng khát, tăng khối lượng dịch, tăng huyết áp.

Nhu cầu natri và nước khác nhau phụ thuộc vào mức độ phù, tăng huyết áp, loại lọc máu, các bệnh phối hợp. Thẩm phẩm phúc mạc thường mất natri 6g/ngày, mất nhiều hơn các phương pháp điều trị khác. Nhu cầu natri chung cho suy thận mạn tính 2 – 3g/ngày, đối với thẩm phân phúc mạc liên tục 2 – 4g/ngày.

Bữa ăn cung cấp 2 – 3g natri: không cho muối và các gia vị chứa natri vào trong quá trình chế biến và nấu, không sử dụng các thực phẩm có nhiều muối, muối trên bàn 2 – 3g.

Một số trường hợp có nhu cầu natri cao hơn, tuy nhiên các trường hợp này là nhỏ. Cần tìm hiểu kỹ các bệnh phối hợp và khẩu phần ăn hiện tại để xây dựng bữa ăn phù hợp.

Lượng nước khẩu phần cần được hạn chế khi có phù, thiểu niệu hoặc vô niệu:

V nước = V nước tiểu + V dịch mất bất thường (sốt, nôn, tiêu chảy…) + 300 đến 500ml (tùy theo mùa).

Kali

Kali được yêu cầu hạn chế, phụ thuộc vào mức kali huyết thanh, lượng nước tiểu hàng ngày và tần suất lọc máu. Chỉ hạn chế khi kali máu > 5mmol/l. Kali khẩu phần khuyến nghị 2 – 3g/ngày. Khi đái ít, khẩu phần kali có thể < 2g/ngày. Hạn chế các thực phẩm có nhiều kali. Trong trường hợp đái ít và vô niệu thì nên bỏ hẳn rau và quả, đề phòng tăng kali máu.

Theo dõi chặt chẽ mức kali huyết thanh, nồng độ kali của lọc máu, kali của khẩu phần là khó. Khi tư vấn cho các bệnh nhân lọc máu ngoài thận về bữa ăn thấp kali cần tính đến các thực phẩm có chứa muối kali (KCL) như là chất thay thế muối, kiểm tra lượng kali của tất cả các thực phẩm, bao gồm cả thực phẩm chức năng, thuốc để đảm bảo chắc chắn chúng không chứa mức kali nguy hiểm.

Đủ vitamin, yếu tố vi lượng, chống thiếu máu

Các vitamin nhóm B, C bị mất trong quá trình lọc máu. Các bệnh nhân lọc máu thường có tình trạng thiếu folat, niacin, riboflavin, vitamin B6, vitamin C ở giới hạn thấp. Một nguyên nhân khác làm giảm khẩu phần vitamin trong hội chứng ure máu cao do bữa ăn hạn chế phospho và kali. Các vitamin tan trong nước thường có nhiều trong các thực phẩm có nhiều kali như quả và rau, các thực phẩm có nhiều phospho như sữa. Bổ sung vitamin nhóm B và vitamin C được khuyến nghị. Bổ sung folat được khuyến nghị ở mức 1g/ngày.

Hàm lượng vitamin tan trong chất béo không thay đổi nhiều như các vitamin tan trong nước ở bệnh thận. Mức lưu hành của retinol gắn protein thường cao ở bệnh nhân suy thận. Bổ sung vitamin A không được khuyến nghị.

Vitamin D cần được kê đơn cho bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối ở dạng vitamin D hoạt tính (1,25-(OH)₂D₃) hoặc tắm nắng.

Có ít thông tin về bổ sung vitamin E cho bệnh nhân suy thận mạn, mặc dù có một số bằng chứng về tác dụng bảo vệ chống lại các tế bào hồng cầu dễ vỡ trong bệnh nhân tăng ure máu. Tuy nhiên, bổ sung không được khuyến nghị thường quy.

Bổ sung vitamin K thường được tránh bởi vì một số lớn bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông như Warfarin. Các bệnh nhân này cần được hạn chế các loại rau màu xanh đậm (nguồn giàu vitamin K).

Phospho: hạn chế phospho, < 1,2g/ngày.

Một số thực đơn tham khảo cho bệnh nhân suy thận mạn

Giờ	Thực đơn 1	Thực đơn 2	Thực đơn 3
7 giờ	Phở bò: Phở: 150g Thịt bò: 4g Hành: 20g Muối: 2g	Cháo thịt: Gạo: 50g Thịt nạc vai: 20g Dầu ăn: 10ml Nước mắm: 7ml	Bánh mì chấm sữa: Bánh mì: 40g Sữa đặc có đường: 30g Bơ: 10g Dưa chuột: 1 quả
11 giờ	Cơm hấp miến (Gạo: 75g; Miến dong: 25g) Su su xào (Su su: 150g; Dầu ăn: 10ml; Nước mắm: 5 ml) Thịt lợn luộc (Thịt ba chỉ: 30g; Nước mắm: 2ml) Nước cam (Cam: 1 quả; Đường: 10g)	Cơm hấp miến (Gạo: 50g; Miến dong: 25g) Bắp cải xào (Bắp cải: 200g; Dầu ăn: 10ml; Nước mắm: 5ml) Thịt sốt cà chua (Thịt nạc vai: 30g; Cà chua: 50g; Nước mắm: 3ml)	Miến xào thịt bò: Miến dong: 130g Thịt bò: 35g Rau cải: 150g Dầu ăn: 15g Nước mắm: 7ml
16 giờ	Cơm Gạo: 100g Canh khoai sọ nấu sườn (Khoai sọ: 100g; Sườn bỏ xương: 20g; Nước mắm: 5ml) Trứng rán (Trứng vịt: 1/2 quả; Dầu ăn: 3ml; Nước mắm: 2ml) Bí đỏ xào (Bí đỏ: 100g; Dầu thực vật; Nước mắm: 3ml) Đu đủ: 150g	Cơm hấp miến (Gạo: 50g; Miến dong: 25g) Thịt gà rang (Thịt gà bỏ xương: 30g; Nước mắm: 2ml) Salad dưa chuột (Dưa chuột: 200g; Cà chua: 100g; Đường: 10g; Muối: 1g) Dứa: 200g	Cơm hấp miến (Gạo: 50g; Miến dong: 50g) Su su xào thịt (Thịt nạc vai: 30g; Su su: 170g; Dầu ăn: 10ml; Nước mắm: 7ml) Chuối tiêu: 1 quả
20 giờ	Chè đỗ đen Bột sắn: 20g Đậu đen: 5g	Khoai sọ chấm đường Khoai sọ: 150g Đường kính: 25g	Chè khoai Bột sắn dây: 12g Khoai sọ: 50g Đường kính: 20g