Xơ gan mất bù là giai đoạn nặng của bệnh lý gan, khi gan không còn khả năng bù trừ cho các tổn thương. Người bệnh thường xuất hiện vàng da, cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa, và có thể tiến triển đến hôn mê gan nếu không được điều trị kịp thời. Hiểu rõ diễn biến tự nhiên, các yếu tố thúc đẩy, cùng phương pháp điều trị xơ gan phù hợp là chìa khóa giúp kiểm soát bệnh và cải thiện tiên lượng sống.
Diễn biến tự nhiên
Nếu không can thiệp, ghép gan, diễn biến tự nhiên tất yếu sẽ qua hai giai đoạn sau:
- Bệnh cảnh suy gan mất bù
- Bệnh cảnh hôn mê gan (bệnh não do gan)
Suy gan mất bù
Xuất hiện từ từ do tổn thương tăng dần, hoặc (chủ yếu) khi có các yếu tố thúc đẩy.
Xơ gan mất bù là giai đoạn mà gan không còn khả năng tự hồi phục, các tế bào gan bị tổn thương nghiêm trọng. Bệnh nhân dễ gặp phải cổ trướng, xuất huyết tiêu hóa, và suy gan cấp. Đây là thời điểm việc điều trị cần được tiến hành tích cực nhằm ngăn ngừa hôn mê gan và các biến chứng khác.
Các yếu tố thúc đẩy mất bù trong xơ gan:
- Xuất huyết tiêu hóa (TM thực quản, dạ dày – tá tràng)
- Nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi, viêm phúc mạc /dịch cổ trướng tiên phát do E.coli.
- Các thuốc gây độc gan: an thần, gây ngủ, nha phiến, lợi tiểu (gây hạ kali, hạ magie máu, tăng urê máu).
- Rượu
- Táo bón gây ứ đọng độc chất do vòng tuần hoàn gan – ruột.
- U gan tiến triển
Bệnh cảnh lâm sàng của một bệnh lý gan tiến triển:
- Vàng da tăng dần
- Bệnh não do gan (hôn mê gan):
- Thay đổi nhân cách, mất điều phối (không vẽ nổi ngôi sao năm cánh), quên/đãng trí quá mức, mất tập trung nặng
- Ngủ gà, đờ đẫn, hành vi bất thường
- Nói nhịu giọng, nói khó
- Hôn mê (từ độ 1 đến độ 4, xem bài hôn mê gan)
- Động tác bất thường kiểu giật rung (asterixis: flacid tremor)
- Tay duỗi, cổ tay ưỡn ngoài, các ngón tay choãi dạng
- Động tác chậm (từng giây) tại cổ tay kiểu động tác giật vỗ (flapping)
- Các triệu chứng của tăng áp lực TM cửa nặng:
- Cổ trướng xuất hiện hoặc tăng nhanh
- Xuất huyết tiêu hóa nặng và tái diễn, khó cầm do giãn TM thực quản hoặc TM phình vị là yếu tố thúc đẩy chính làm bệnh nhân đi vào hôn mê.
- Đôi khi nghe tiếng “boum” tại gan khi nghe gan (venous hum/buzzing) (hiếm).
Các chỉ số tiên lượng:
- Chỉ số phân độ nặng Child –Pugh thường dùng để tiên lượng tử vong/sống sót ở bệnh nhân đang xuất huyết tiêu hóa nặng hoặc bệnh nhân xơ gan đang can thiệp phẫu thuật vì chảy máu.
Bảng 5.8. Chỉ số phân độ nặng Child-Pugh
| Các thông số đánh giá | Điểm theo chỉ số Child-Pugh | ||
| 1 điểm | 2 điểm | 3 điểm | |
| Bilirubin máu (mg/dl) | < 2 | 2-3 | > 3 (hoàng đản) |
| Albumin máu (g/dl) | > 3,5 | 2,8-3,5 | < 2,8 |
| Cổ trướng | Không | Tăng vừa | Tăng nhanh |
| Bệnh não do gan | Không | Độ 1-2 | Độ 3-4 |
| Thời gian prothrombin (số giây trên bình thường) | 1-3 | 4-6 | > 6 |
| Phân độ tiên lượng | ABC | 5-6 điểm7-910-15 | Tử vong 5%Tử vong 20%Tử vong 40% |
- Chỉ số Meld (The Model for End-Stage Liver Disease – MELD) được Hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AALS) khuyến cáo sử dụng, có giá trị tiên lượng tốt hơn vì có cả nguyên nhân, creatinin máu, bilirubin máu và chỉ số rối loạn đông máu (IRN: International Normal Ratio).
Các xét nghiệm chủ yếu:
- Phát hiện xuất huyết tiêu hóa (sonde dạ dày, phân đen/khám trực tràng có máu hay phân đen)
- Phát hiện nhiễm khuẩn: CTM, CRP ± procalcitonin, cấy máu, nước tiểu (TPT, TB niệu, cấy nước tiểu), chụp phim phổi, xét nghiệm đờm (BK)
- Chọc và xét nghiệm (soi TB, nhuộm tìm VK) dịch cổ trướng: TB dịch cổ trướng > 250/mL là biểu hiện viêm, cần chỉ định điều trị bằng kháng sinh ngay cả khi các kết quả XN khác âm tính
- Sinh hóa: albumin, ĐGĐ, CTM, các XN về đông máu, alpha-fetoprotein
- Siêu âm bụng: chú ý phát hiện các khối u gan và khối đông gây tắc TM cửa (portal thrombosis)
Xơ gan mất bù có thể tiến triển thành suy gan cấp nếu người bệnh không được điều trị kịp thời. Giai đoạn này, gan mất khả năng lọc độc tố, khiến bệnh nhân dễ rơi vào hôn mê gan. Vì vậy, việc theo dõi sát sao các chỉ số gan mật là điều vô cùng cần thiết.
Suy gan cấp: hôn mê gan
Biến chứng xơ gan
- Chậm phát triển thể chất, suy dinh dưỡng còi cọc
- Tăng áp TM cửa, xuất huyết tiêu hóa
- Cường lách
- Cổ trướng
- Ngộ độc thuốc điều trị thông thường
- Hôn mê gan
- Rối loạn đông máu nặng:
- Rối loạn hấp thu/tổng hợp vitamin K
- Thiếu các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (II, VII, IX, X)
- Giảm và rối loạn fibrinogen máu
- Giảm tiểu cầu
- Tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu
- Hội chứng gan – thận
Cơ chế chính có lẽ do xơ cầu thận kèm viêm cầu thận tăng sinh màng gây giảm tưới máu thận, do co mạch thận, hậu quả của tăng thromboxan máu và giảm prostaglandin máu.- Suy thận cấp cơ năng (thể vô niệu, tăng urê/creatinin, tăng kali, giảm natri máu và natri niệu thấp) đột ngột với đặc điểm tiên lượng tử vong > 90%, cải thiện khi bù thể tích và dùng vasopressin.
- Suy thận cấp từ từ
- Bệnh phổi do gan:
- Hội chứng gan – phổi
- Tăng áp ĐM phổi
- Tràn dịch màng phổi
- Viêm phổi
- Hội chứng tắc nghẽn phối hợp với hạn chế
- Hội chứng gan – phổi:
- Suy gan cấp
- Giảm oxy máu
- Tăng shunt tại phổi
- Nhiễm khuẩn (đặc biệt là viêm phúc mạc tiên phát)
- Ung thư gan (HCC: hepatocellular carcinoma)
Các biến chứng xơ gan không chỉ ảnh hưởng đến gan mà còn lan tỏa đến thận, phổi và hệ tuần hoàn. Người bệnh xơ gan mất bù cần được theo dõi liên tục để phòng tránh suy gan cấp và hôn mê gan, đồng thời áp dụng phác đồ điều trị xơ gan phù hợp để cải thiện chất lượng cuộc sống.
Điều trị
Điều trị xơ gan chủ yếu là điều trị triệu chứng, chống lại các yếu tố khởi phát làm nặng lên đột ngột và hôn mê gan.
Trong giai đoạn nặng:
- Phát hiện và xử trí tích cực các yếu tố thúc đẩy bệnh nặng (làm mất chức năng gan đột ngột), đặc biệt là xuất huyết tiêu hóa, nhiễm khuẩn và ngộ độc thuốc/hóa chất.
- Điều trị hôn mê gan nếu bệnh nhân bị hôn mê gan.
- Hạn chế muối (không thêm muối vào đồ ăn để chỉ < 100mmol natri/ngày).
- Lợi phân/chống táo bón:
- Lactulose nhiều ngày liều 1-2ml/kg/ngày chia 2-4 lần để phân loãng/tiêu chảy nhẹ.
- Nhuận tràng nhẹ bằng sulphat magie nếu vẫn táo bón hoặc khi chống chỉ định lactulose.
- Huyết tương tươi đông lạnh khi đang có xuất huyết tiêu hóa.
- Bổ sung vitamin B1, nhất là trong xơ gan do rượu.
- Dùng PPI nếu xuất huyết tiêu hóa do chảy máu TM thực quản hay phình vị đã ổn định.
- Theo dõi sát: lâm sàng, cân nặng, CTM, điện giải, men gan, bilirubin, albumin.
- Chuyển đến nơi có chuyên khoa tiêu hóa – gan mật chuyên sâu.
Ngoài giai đoạn cấp:
- Tránh hạn chế đạm quá mức.
- Tiếp tục kiêng muối để tránh ứ dịch cổ trướng.
- Tích cực điều trị nhiễm khuẩn.
- Duy trì lactulose để tránh táo bón.
- Hết sức cẩn thận khi dùng các thuốc độc gan hoặc an thần.
Việc điều trị xơ gan mất bù cần kiên trì và theo dõi chặt chẽ. Khi phát hiện dấu hiệu biến chứng xơ gan hoặc suy gan cấp, người bệnh nên đến cơ sở y tế uy tín để được tư vấn. Bạn có thể tham khảo thêm kiến thức chuyên sâu tại Y học và Sức khỏe hoặc xem thông tin tổng quan trên Wikipedia.
Kết luận
Xơ gan là hậu quả của rất nhiều bệnh gan khác nhau, là giai đoạn gan không còn khả năng thích nghi với các thay đổi dù rất nhỏ trong cơ thể, nhanh chóng dẫn đến suy gan và hôn mê gan. Bên cạnh việc phát hiện và điều trị sớm các bệnh nguyên nhân, việc chẩn đoán và điều trị sớm các yếu tố thúc đẩy suy gan là hết sức cần thiết. Việc phối hợp giữa các chuyên khoa sâu có tính quyết định trong việc duy trì chức năng sống của cơ thể trong khi chờ đợi phục hồi hoặc ghép gan.
Các chuyên gia cho rằng, nếu người bệnh xơ gan mất bù tuân thủ đúng phác đồ, duy trì lối sống lành mạnh và theo dõi định kỳ, tiên lượng sống có thể được cải thiện rõ rệt. Điều này giúp giảm nguy cơ suy gan cấp, hôn mê gan và nâng cao hiệu quả điều trị xơ gan lâu dài.
