Tăng áp lực tĩnh mạch cửa là tình trạng áp lực trong hệ tĩnh mạch cửa vượt mức bình thường. Thường gặp ở người bệnh xơ gan, giãn tĩnh mạch thực quản hoặc có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa. Việc chẩn đoán và điều trị sớm đóng vai trò quyết định trong tiên lượng bệnh nhân. Bài viết dưới đây cung cấp thông tin tổng hợp về nguyên nhân, dấu hiệu, chẩn đoán và tiên lượng của tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA
Các dấu hiệu lâm sàng
Các triệu chứng của bệnh gan mạn tính:
- Viêm gan mạn.
- Xơ gan, gan to nhỏ với các mức độ khác nhau.
- Kèm theo lách to, tuần hoàn bàng hệ, cổ trướng và xuất huyết tiêu hóa.
Khi bệnh nhân bị tăng áp lực tĩnh mạch cửa, triệu chứng như lách to, tuần hoàn bàng hệ và cổ trướng có thể xuất hiện. Việc chẩn đoán sớm bằng nội soi dạ dày thực quản hoặc siêu âm Doppler giúp phát hiện giãn tĩnh mạch thực quản trước khi xảy ra xuất huyết tiêu hóa nghiêm trọng.
Đánh giá trực tiếp áp lực tĩnh mạch cửa
- Đo áp lực TMC qua gan.
- Đo áp lực TMC qua rốn ở trẻ sơ sinh.
- Đo áp lực TMC qua bít.
- Chụp tĩnh mạch lách cửa qua chọc lách.
- Chụp TM hồi tràng trong mổ.
Ở bệnh nhân có xơ gan, nguy cơ phát triển tăng áp lực tĩnh mạch cửa tăng lên đáng kể. Vì sự xơ hóa nhu mô gan làm cản trở lưu thông máu qua hệ cửa. Khi đó, giãn tĩnh mạch thực quản có thể hình thành và cần được theo dõi định kỳ bằng nội soi dạ dày thực quản.
Đánh giá qua các dấu hiệu gián tiếp
Nội soi dạ dày – thực quản đánh giá mức độ giãn TMTQ.
Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan.
Siêu âm Doppler: đánh giá nhu mô gan, kích thước TMC, tuần hoàn phụ quanh rốn gan, tốc độ dòng chảy TMC.
Sinh thiết gan được chỉ định cho những trẻ có biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa mà không có biểu hiện rõ ràng của các bệnh lý chuyển hóa. Và cũng không có bằng chứng về sự tổn thương gan trên lâm sàng và trên xét nghiệm sinh hóa. Trên tiêu bản sinh thiết gan có thể thấy tình trạng xơ gan bẩm sinh hoặc huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch cửa bị xâm lấn bởi tổ chức xơ gan và tăng sinh các đường mật.
Các đường mật này có cấu trúc và vị trí bất thường. Chúng thường giãn to hơn và nằm ở ngoài tổ chức xơ của hệ thống cửa. Các nhánh của tĩnh mạch cửa có thể thiểu sản. Huyết khối tĩnh mạch cửa trong và ngoài gan thường là biến chứng của quá trình nuôi dưỡng bằng catheter tĩnh mạch rốn kéo dài.
Phương pháp nội soi dạ dày thực quản đóng vai trò quan trọng trong quản lý bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Vì nó giúp đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch thực quản và theo dõi hiệu quả điều trị. Kết hợp với xét nghiệm chức năng gan và siêu âm Doppler sẽ giúp chẩn đoán chính xác hơn.
Tiên lượng
Tăng áp lực TMC là một bệnh nặng, tiên lượng dè dặt. Có nhiều yếu tố để đánh giá tiên lượng bệnh. Căn cứ vào một số dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm, Child và Pugh đã đưa ra một số yếu tố để tiên lượng bệnh:
| Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm | Điểm |
|---|---|
| Cổ trướng | 1 – 3 |
| Tổn thương não (lơ mơ, kích thích) | 1 – 3 |
| Bilirubin máu (mmol/l) | < 34 / 34 – 51 / > 51 |
| Albumin máu (g/l) | > 35 / 28 – 35 / < 28 |
| Thời gian prothrombin (giây) | 1 – 4 / 4 – 6 / > 6 |
Mức độ A (5 – 6 điểm): tỷ lệ tử vong do XHTH từ 5 – 10%
Mức độ B (7 – 9 điểm): tỷ lệ tử vong do XHTH từ 15 – 25%
Mức độ C (10 – 15 điểm): tình trạng bệnh nhân rất kém, tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong do XHTH từ 30 – 70%.
Tiên lượng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa phụ thuộc vào mức độ xơ gan, mức giãn búi tĩnh mạch và việc từng xảy ra xuất huyết tiêu hóa hay chưa. Việc phòng ngừa giãn tĩnh mạch thực quản và kiểm soát xơ gan là bước then chốt để cải thiện kết quả điều trị.
ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA
Điều trị chảy máu cấp tính do giãn TMTQ
Hồi sức cấp cứu
Cần được hồi sức nhanh chóng, ổn định huyết động tại khoa hồi sức:
Đánh giá huyết động, nếu huyết động không ổn định bệnh nhân cần được đánh giá nhanh và hồi sức tích cực.
Ủ ấm, nằm đầu thấp, cho thở oxy, theo dõi mạch và độ bão hòa oxy máu.
Nôn máu nhiều cần kê cao đầu 30 – 40° để phòng hít máu vào phổi.
Thông khí bằng nội khí quản nếu xuất huyết nặng.
Đặt hai đường truyền tĩnh mạch và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.
Làm cấp các xét nghiệm CTM, hemoglobin hoặc hematocrit, tiểu cầu, thrombin time (PT), nhóm máu và phản ứng chéo.
Truyền dịch trong lúc đợi truyền máu bằng NaCl 0,9% hoặc Ringer lactat 20ml/kg/giờ để đảm bảo thể tích tuần hoàn đủ.
Truyền máu 10ml/kg duy trì hematocrit 25 – 30%, tránh tăng gánh do truyền nhiều.
Cần tìm nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa sau khi ổn định huyết động: viêm, loét dạ dày – tá tràng.
Thuốc sử dụng trong điều trị giãn TMTQ
Chỉ định kháng sinh toàn thân ở những bệnh nhân có cổ trướng.
Vasopressin:
- Tác dụng: làm tăng trương lực cơ mạch nội tạng và giảm dòng chảy ĐM nội tạng làm giảm ALTMC.
- Thuốc cần được truyền TM liên tục do thời gian bán hủy ngắn.
- Khởi đầu tấn công đường tĩnh mạch với liều 0,3μg/kg pha với glucose 5% truyền tĩnh mạch trong 20 phút. Sau đó truyền liên tục 0,002 – 0,005μg/kg/phút.
- Lưu ý tác dụng phụ của thuốc: co thắt và biến chứng mạch máu như thiếu máu cục bộ, nhồi máu mạc treo, nhồi máu cơ tim.
Somatostatin: dạng tổng hợp là octreotid và vapreotid có thể làm ngừng chảy máu do vỡ TMTQ khoảng 80% bệnh nhân.
- Tác dụng phụ: tăng đường máu nhẹ, đau bụng…
- Kinh nghiệm điều trị octreotid ở trẻ em hạn chế.
- Liều dùng trong xuất huyết tiêu hóa cấp do vỡ TMTQ: bolus 1μg/kg sau đó truyền TM liên tục 1 μg/kg/giờ (pha với NaCl 0,9%). Sau đó duy trì 0,3 – 0,5 μg/kg/giờ trong 3 – 5 ngày.
- Kết quả từ nhiều nghiên cứu cho thấy việc kết hợp octreotid và can thiệp nội soi trong 5 ngày có tác dụng khống chế chảy máu rõ rệt.
Khi đã phát hiện giãn tĩnh mạch thực quản trong bối cảnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa, nguy cơ xuất huyết tiêu hóa rất cao. Điều này đòi hỏi can thiệp nội soi dạ dày thực quản để thắt búi giãn hoặc dùng thuốc chẹn β nhằm giảm áp lực tĩnh mạch cửa.
Điều trị bằng nội soi
Thắt búi TMTQ giãn được dùng rộng rãi do hiệu quả tốt.
Chẹn bóng
Đặt sonde Sengstaken – Blackemor hoặc sonde Linton, với mục đích chèn ép thực quản cầm máu tại chỗ tĩnh mạch vỡ.
Tạo nối cửa – chủ trong gan qua đường TM cảnh (TIPS)
Điều trị này là đưa ống thông qua đường TM cảnh tạo được nối giữa TM gan với một nhánh lớn TM gan của hệ thống cửa. Thủ thuật này có tác dụng như nối cửa – chủ.
PHÒNG BỆNH TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA
Tĩnh mạch thực quản giãn hầu như ít chảy máu khi áp lực tĩnh mạch cửa < 12mmHg. Do vậy, mục đích của dùng thuốc trong phòng bệnh là làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa, giảm áp lực tĩnh mạch thực quản.
Phòng bệnh tiên phát
Phòng bệnh tiên phát là điều trị dự phòng cho những trường hợp TALTMC chưa có tiền sử XHTH.
Propranolol:
- Có tác dụng làm giảm nguy cơ chảy máu 15 – 25% và giảm tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu theo dõi 2 năm.
- Liều dùng 0,25 – 0,5mg/kg × 2 – 3 lần/ngày.
- Tác dụng phụ: gây cơn hen, mạch chậm, rối loạn tiêu hóa.
Nội soi: thắt búi giãn TMTQ có nguy cơ vỡ.
Phòng chảy máu tái phát do giãn TMTQ
Tỷ lệ tái phát xuất huyết tiêu hóa do giãn TMTQ rất cao, trên 70% trong năm đầu và tỷ lệ tử vong có thể 30 – 35%.
Do tính an toàn và hiệu quả, thuốc chẹn β không chọn lọc là lựa chọn đầu tiên.
Nội soi dạ dày thực quản được áp dụng khi thuốc không đáp ứng hoặc chống chỉ định.
Can thiệp tạo shunt: nối cửa chủ hoặc TIPS.
Bạn có thể tìm hiểu thêm thông tin y học chuyên sâu về tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại: Y Học Và Sức Khỏe.
Để hiểu rõ hơn về cấu trúc giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa, có thể tham khảo trên Wikipedia.
Xem thêm tiếp bài viết ở đây:
